姓名： ，性别： ，年龄： 岁 ，工种、岗位：
劳动合同期限自 年 月 日起至 年 月 日止。
双方因以下第 项（只选一项）于 年 月 日解除、终止劳动合同或事实劳动关系。
甲方：单位（盖章） 法人代表：（盖章）
年 月 日
乙方：签字（盖章）
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