亲属：患者 同志(先生、女士)，身份证号码： ，现在我院 科住院治疗，诊断为，虽经积极救治但目前病情危重或有趋于恶化的可能，随时可能危及生命，特下达病危通知。
尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：
为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如果在救治过程中出现意外。院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告知我科。
主治医生或获得授权的医务人员签字：
患者家属/监护人签字：与患者关系：签字时间：
年月日时分
