２０１５年０８月 生物骨科材料与临床研究 ＯＲＴＨＯＰＡＥＤＩＣ ＢＩＯＭＥＣＨＡＮＩＣＳ ＭＡＴＥＲＩＡＬＳ ＡＮＤ ＣＬＩＮＩＣＡＬ ＳＴＵＤＹ ３７ 第１２卷第４期 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—５９７２ ２０１５．０４．０１ １ 文章编号：ｓｗｇｋ２０１４—１１－０２００ 闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折的研究 许益文郑勇白祥军刘俊李彦武石振游景扬范江荣张柘 ［摘要］目的探讨影响闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折临床疗效因素。方法回顾性分析我院２０１０ 年７月～２０１２年ｌ２月５２例采用闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折的临床资料，其中男３５例，女 １７例，年龄２．５～１２岁，平均６．７岁，１１例ＧａｒｌａｎｄＩＩ型，４１例ＧａｒｌａｎｄｌＩＩ型，５１例伸直型，１例屈曲型；分析在 临床治疗过程中影响该方法疗效的相关因素。结果本组５２例均得到随访１２～１８个月，按照肘关节功能评价Ｆｌｙｎｎ 标准进行评价，其中优４ｌ例，良８例，可３例，差０例。优良率９４．２％。结论微创治疗儿童肱骨髁上骨折具有 创伤小、恢复快、骨折固定稳定、预防骨筋膜室综合征及Ｖｏｌｋｍａｎｎ挛缩、防止肘内翻、肘关节功能好等优点； 但术中术后相关因素影响预后，如反复复位、复位不佳、未注意对神经血管的保护、手法不当、尺神经的损伤、 克氏针的方向不当、外固定时间过短、锻炼不及时等。 ［关键词］微创；闭合复位；经皮克氏针固定；儿童；肱骨髁上骨折 ［中图分类号］Ｒ６８３ ［文献标识码］Ｂ Ｔｈｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｋｉｒｓｃｈｎｅｒ ｗｉｒｅｓ ｆｉｘａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｃｌｏｓｅｄ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｉｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｈｕｍｅｒｕｓ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ Ｘｕ Ｙｉｗｅｎ，Ｚｈｅｎｇ Ｙｏｎｇ，Ｂａｉ Ｘｉａｎｇｊｕｎ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，Ｔｏｎｇ Ｊｉ Ｘｉａｎｎｉｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｔ￣ｌｉａｔｅｄ ｔｏ Ｈｕａｚｈｏｎｇ ＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ＸｉａｎｎｉｎｇＨｕｂｅｉ，４３７０００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ１ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｍａｎｙ ｆａｃｔｏｒｓ ａｂｏｕｔ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｃｌｏｓｅｄ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｋｉｒｓｃｈｎｅｒ ｗｉｒｅｓ ｉｆｘａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｈｕｍｅｒｕｓ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｆｉｆｔｙ—ｔｗｏ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｈｕｍｅｒａｌ ｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒ ｒａｃｔｆｕｒｅ ｔｈｒｏｕｇｈ ｏｕｒ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗｈｉｃｈ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｃｌｏｓｅｄ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｋｉｒｓｃｈｎｅｒ ｗｉｒｅｓ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｆｒｏｍ Ｊｕｌｙ ２０１０ ｔｏ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１２．Ｔｈｅｙ ｗｅｒｅ ２．５ ｔｏ １２ ｙｅａｒｓ ｏｌｄ（ｍｅａｎ ａｇｅ：６ ｙｅａｒｓ ｔｏ ７ ｍｏｎｔｈｓ，３５ ｍａｌｅｓ ａｎｄ １ ７ ｆｅｍａｌｅｓ）．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ Ｇａｒｌａｎｄ ｔｙｐｉｎｇ，ｔｙｐｅ—ＩＩ ａｒｅ ｌ１ ｃａｓｅｓ，ａｎｄ ｙｐｅ—ＩＩｔＩ ４ １ ｃａｓｅｓ．５ ｌ ｃａｓｅｓ ｈａｄ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ｔｙｐｅ，ｏｎｅ ｌｅｘ．Ｍａｎｙ ｆｆａｃｔｏｒｓ ｗｅ ｍｕｓｔ ｔａｋｅ ａｂｏｕｔ ａｆｆｅｃｔ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅｓｅ ｃａｓｅｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｔｈｉｓ ｍｅｔｈｏｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｆｉｔｙ—ｆｔｗｏ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ａｌｌ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｆｏｒ １２ ｔｏ １８ ｍｏｎｔｈｓ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ Ｆｌｙｎｎ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｏｆＥｌｂｏｗ Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ， ４ １ ｃａｓｅｓ ｈａｄ ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ ｒｅｓｕｌｔｓ，８ ｃａｓｅｓ ｇｏｏｄ，３ ｃａｓｅｓ ｆａｉｒ ａｎｄ ｎｏ ｏｎｅ ｂａｄ．Ｔｈｅ ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ—ｇｏｏｄ ｒａｔｅ ｏｆ ｅｌｂｏｗ ｆｕｎｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ９４．２％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｆｏｒ ｈｕｍｅｒａｌ ｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒ ｒａｃｔｕｒｅ ｉｆｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｐｏｓｓｅｓｓ ｍａｎｙ ａｄ— ｖａｎｔａｇｅｓ ｓｕｃｈ ａｓ：ｓｍａｌｌ ｉｎｊｕｒｙ，ｒｅｃｏｖｅｒｉｎｇ ｑｕｉｃｋｌｙ，ｓｔａｂｌｅ ｂｏｎｅ ｉｆｘａｔｉｏｎ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ｏｓｔｅｏｆａｓｃｉａｌ ｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ａｎｄ Ｖｏｌｋｍａｎｎ ｃｏｎｔｒａｃｔｕｒｅ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ｃｕｂｉｔｕｓ ｖａｒｕｓ，ｈａｖｉｎｇ ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ ｅｌｂｏｗ ｊｏｉｎｔ ｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ａｌｓｏ ｍａｎｙ ｆａｃｔｏｒｓ ｗｈｉｃｈ ａｆｆｅｃｔｅｄ ｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｒｅｐｅａｔｅｄｌｙ ｂｒｕｔａｌ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ，ｂａｄ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｒａｃｔｆｕｒｅ， ｄｉｄｎ ｔ ｐａｙ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｔｏ ｐｒｏｔｅｃｔ ｎｅｒｖｅ ａｎｄ ｂｌｏｏｄ ｖｅｓｓｅｌ ｉｎ ｃｌｏｓｅｄ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ，ｉｍｐｒｏｐｅｒ ｃｌｏｓｅｄ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ，ｉｎｊｕｒｙ ｏｆ ｕｌｎａｒ ｎｅｒｖｅ ｂｙ ｋｉｒｓｃｈｎｅｒ ｗｉｒｅｓ，ｉｍｐｒｏｐｅｒ ｏｒｉｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｋｉｒｓｃｈｎｅｒ ｗｉｒｅｓ，ｎｏ ｅｎｏｕｇｈ ｔｉｍｅ ｏｆ ｅｘｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｏｎ， ｕｎｃｔｆｉｏｎａｌ ｔｒａｉｎｉｎｇ ｎｏｔ ｉｎ ｔｉｍｅ，ａｎｄ ＳＯ ｏｎ． １Ｋｅｙｗｏｒｄｓｌ Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ；Ｃｌｏｓｅｄ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ；Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｋｉｒｓｃｈｎｅｒ ｗｉｒｅｓ ｆｉｘａｔｉｏｎ；Ｃｈｉｌｒｅｎ；Ｓｕｍｐｒｄａｃｏｎｄｙｌａｒ ｒａｃｔｕｒｅｓｆ ｏｆｔｈｅ ｈｕｍｅｒｕｓ． 儿童肱骨髁上骨折是指肱骨内外髁上方３ｃｍ以内的肱 骨远端骨折，占儿童肘部骨折的３０％～４０％，多发于７岁左 的Ｇａｒｌａｎｄ ＩＩ型和所有Ｇａｒｌａｎｄ ＩＩＩ型肱骨髁上骨折则多需要 临床干预。其治疗方法有：闭合复位石膏固定；皮牵引；闭 合复位经皮克氏针固定；骨牵引支架；切开复位固定术等 ［１ｌ。右的儿童。根据其受力姿势可分为伸直型和屈曲型，其中大 多数为伸展型，约占９７ 。临床上广泛使用Ｇａｒｌａｎｄ分型， 近年来随着”Ｃ”型臂ｘ线机的普及，闭合复位经皮克氏 对于Ｇａｒｌａｎｄ Ｉ型肱骨髁上骨折，石膏固定即可：而大多数 作者单位：华中科技大学同济咸宁医院骨科，湖北咸宁４３７０００ 针固定、不进行局部皮肤软组织切开、不需暴露骨折断面的 微创治疗越来越得到认同并取得了良好的效果。本组病例总 ２０１５年Ｏ８月 第ｌ２卷第４期 手法复位有一定的顺序，第一步需将骨折断面从软组织 中推出，避免加重损伤血管神经，第二步纠正侧方移位及旋 转，通过Ｃ臂透视判断，第三步纠正前后移位，切忌用力 过大造成后侧骨膜破裂，不利于骨折复位后的维持稳定。使 用克氏针时要避免克氏针损伤尺神经，在使用交叉克氏针固 定时，内侧髁克氏针需避免损伤尺神经，可先确定内侧髁进 针点，然后扪及尺神经，助手将尺神经固定于神经沟避开克 氏针 …，若外侧克氏针己固定，可适当伸直肘关节，然后 打入内侧柱克氏针。麻醉过后需及时观察手指感觉与活动。 克氏针进针点及方向要准，常用的进针点为内外侧髁， 进针方向在矢状面上与肱骨干成３５～５５。角，在冠状面上向 后成角１５～２５。角，通过Ｃ臂透视定位，并有二次明显骨皮 质突破感为佳；可采用内外侧交叉克氏针… 、外侧２枚克 氏针、３枚克氏针等方式固定，克氏针的固定方式需根据患 儿的骨折移位类型、远端骨质情况、有无神经损伤等情况决 定，但各种固定方式的效果并无显著统计学差异 。克氏 针在骨折线上的距离不小于该处骨干直径的１／３；每根针均 应穿透骨折远近端两侧皮质，并通过内外侧柱固定；入针及 出针点距离骨折端大于１ｃｍ，术中进行应力测试，若存在骨 折端不稳定的情况，则可加用第３根克氏针［１ ３］ｏ 最后是适时去除石膏外固定及克氏针并行功能锻炼，通 常石膏及钢针４～６周拆除（在骨痂生长明显时），根据ｘ线 骨折处愈合情况适当调整，拆除石膏及钢针后需行功能锻 炼，循序渐进，受动锻炼及主动锻炼同样重要。 综上所述，影响微创治疗儿童肱骨髁上骨折疗效的因素 较多，只有考虑全面，方法使用得当，可最大限度的提高闭 合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折的优良率，避 免医源性损伤，使患儿早日康复。 参考文献 ［１］Ｌｅｅ ＨＹ，ｋｏｎ ＳＪ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｄｉｓｐｌａｃｅｄ ｓｕｒｐｒａｃｏｎｄｙ ｌａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｈｕｍｅｒｕｓ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］ｌ Ｃｌｉｎ Ｏｒｔｈｏｐ Ｒｅｌａｔ Ｒｅｓ，２００５，４３（３）： １１０—１１３． ［２］ Ｓｉｂｉｎｓｋｉ Ｍ，Ｃｈａｒｍｎ Ｈ，Ｂｅｎｎｅｌ ＧＣ．Ｅａｒｌｙ ｖｅｒｓｕｓ ｄｅｌａｙｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ｔｙｐｅ－－３ ｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒ ｒｆａｃｔｕｒｅｓ ｏｆｔｈｅ ｈｕｍｅｒｕｓ ｉｎ ｃｈｉｌ－－ ｄｒｅｎ［Ｊ］．Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ Ｂｒ，２００６，８８（５）：３８ｏ一３８１． ［３］ Ｅｄｍｏｎｄｓ ＥＷ，Ｒｏｏｃｒｏｆｔ ＪＨ，Ｍｕｂａｒａｋ ＳＪ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｄｉｓｐｌａｃｅｄ ｐｅｄｉａｔｒｉｃ ｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒ ｈｕｍｅｒｕｓ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｐａｔｔｅｒｎｓ ｒｅｑｕｉｒｉｎｇ ｍｅ— ｄｉａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ：ａ ｒｅｌｉａｂｌｅ ａｎｄ ｓａｆｅｒ ｃｒｏｓｓ—ｐｉｎｎｉｎｇ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ…．Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ ｏｒｔｈｏｐ．２Ｏ１２．３２（４）：３４６—３５０． ［４］Ｓｌｏｂｏｇｅａｎ ＢＬ，Ｊａｃｋｍａｎ Ｈ，Ｔｅｎｎａｎｔ Ｓ，ｅｔ ａ１．１ａｔｒｏｇｅｎｉｃ ｕｌｎａｒ ｎｅｒｖｅ ｉｎｊｕｒｙ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｄｉｓｐｌａｃｅｄ ｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒ ｆｒａｃ— ｕｔｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｈｕｍｅｒｕｓ：ｎｕｍｂｅｒ ｎｅｅｄｅｄ ｔｏ ｈａｒｍ，ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ［Ｊ］．Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｏｒｔｈｏｐ，２０１ ０，３０（５）：４３０—４３５． ［５］ Ｂａｓｈｙａｌ ＲＫ，ｃｈｕ ＪＹ，ｓｃｈｏｅｎｅｃｋｅｒ ＰＬ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｆｔｅｒ ｐｉｎｎｉｎｇ ｏｆｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒ ｄｉｓｔａｌ ｈｕｍｅｒｕｓ ｒｆａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔ Ｏｒｔｈｏ— Ｐ，２００９，２９（２）：７０４—７０８． ［６】Ｓｋａｇｇｓ ＤＬ，Ｃｌｕｃｋ Ｍｗ Ｆｌｙｎｎ ＪＭ．Ｌａｔｅｒａｌ—ｅｎｔｒｙ ｐｉｎ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒ ｒｆａｃｔｕｒｅｓ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．Ｂｏｎｅ Ｊｉｏｎｔ Ｓｕｒｇ Ａｍ，２００４，８６（３）：７０２—７０７． ［７］ 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