维普资讯 http://www.cqvip.com ３ｌ４ 中国中西医结合外科杂志２００７年６月第ｌ３卷筮 胰腺疾病内镜治疗进展 勾承月 关键词：胰腺疾病；内镜；治疗 中图分类号：Ｒ６５７．５；Ｒ６１６．２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１（￣３７—６９４８（２００７）０３—０３１４—０２ 随着胰腺疾病无创诊断技术的发展，内镜下逆行胰胆管 造影（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｇｈｙ，ＥＲＣＰ）目前 已更多的应用于胰腺疾病的治疗，使胰胆疾病的传统治疗发 生了划时代的变革，在很多方面已取代了沿用已久的外科手 术，成为胰胆疾病治疗中不可缺少的技术。特别是近年来， 治疗性ＥＲＣＰ对胰腺疾病如急性胰腺炎、慢性胰腺炎（胰管结 石、胰管狭窄）、遗传性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰腺等的 治疗有了较大的进展，并收到了较好疗效。现将近年治疗性 胰腺内镜研究进展综述如下。 ｌ急性胰腺炎 胆源性胰腺炎占我国每年胰腺炎发病人数的印％以上。 急性胰腺炎患者中３０％一印％可检出结石，尤其是重症急性 胰腺炎中有胆总管结石者高达６３％。近ｌ０年来，众多研究 已对疑有胆源性胰腺炎患者主张实行早期（发病后２４ ７２ｈ 内）ＥＲｃＰ检查及治疗主要有：（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｎａｓｏｂｉｌｉａｒｙ ｄｒａｉｎａｇｅ， ＥＮＢＤ）、（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｐｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ，ＥｓＩ’）、内镜取石。早期治疗 性ＥＲＣＰ可清除胆管结石、恢复胆汁流，减少胆汁胰管反流和 胆总管梗阻引起的胆管炎，使胆源性胰腺炎患者的病情迅速 改善Ｌ１ Ｊ。Ｓｏｅｆｉｋｎｏ等Ｌ２ Ｊ总结了８３４例急性胆源性胰腺炎治疗 结果，早期内镜治疗组效果明显好于对照组：降低死亡率 （３％ｖｓ１８％）及胰腺炎复发率（２ｏ％ＶＳ印％），缩短住院时间 （平均９．５ ｄ），而且未发生与操作相关的并发症。显示早期 ＥＲＣＰ及ＥＳＴ取石是急性胆源性胰腺炎安全而有效的治疗方 法。Ｃｏｙｌｅ［３ Ｊ回顾了ＥＲＣＰ、胆汁成分分析、Ｏｄｄｉ括约肌测压及 超声内镜等检查对２４名病因不明的急性胰腺炎患者和６６名 复发性急性胰腺炎患者的价值。Ｃｏｙｌｅ发现在胰腺炎患者的 病因中胰腺占２ｏ％、胰腺肿瘤占９％、Ｏｄｄｉ括约肌功能 失调（ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ ｏｆ ｏｄｄｉ’ｓ ｄｉｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ＳＯＤ）占３ｌ％、胆道畸形占 ２ｏ％，仍有２ｏ％的患者病因不明。根据上述检查发现对６４ 名患者进行了内镜治疗，其中４９名患者健康调查。结果显 示绝大部分接受内镜治疗的复发性急性胰腺炎患者，胰腺炎 发作次数及严重程度明显下降，９６％的患者在内镜治疗后自 觉症状明显好转。 ２慢性胰腺炎胰管狭窄及胰管结石 慢性胰腺炎治疗目的为解除胰管梗阻、缓解疼痛、防止 复发，并争取改善胰腺外分泌功能。Ｋａｓｍｉｎ ＦＥ［ ］等认为，早 天津市南开医院微创外科中心（天津３ＯＯ１ＯＯ） 期进行内镜治疗是缓解慢性胰腺炎腹痛、改善生活质量的关 键。内镜治疗在一定程度上可替代手术治疗，成为治疗慢性 胰腺炎胰管狭窄的首选方案。慢性胰腺炎的内镜治疗主要 有鼻胰管引流（ｃｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｐａｐｉＨａｒｙ ｂａｌｌｏｎ ｄｉｌａｔｉｏｎ ＥＰＢＤ）、经内 镜胰管括约肌切开术、胰管支架、内镜取石。Ｒ０ｓｃｈ ５回顾了 几个大中心共１ ０１８名慢性胰腺炎患者内镜治疗的长期效 果。其中４７％的患者存在胰管狭窄、１８％有胰管结石、３２％ 狭窄伴有结石、其他复杂情况占３％。操作成功率为６９％、 部分成功率为１９％，成功率与胰管病理表现无明显关系。平 均随访４．９年，２３％的患者接受了外科治疗、１６％的患者仍需 再次内镜治疗，其余印％的患者无需再次介入治疗。７５８名 单纯内镜治疗的患者中，６９％的患者腹痛症状完全消失、 １８％的患者有轻微腹痛、１３％仍有中一重度腹痛。作者认为 未行手术治疗的慢性胰腺炎患者内镜治疗的长期有效率为 ８６％。大约１０％一３０％慢性胰腺炎患者出现有症状的胆管 狭窄表现，内镜下置入塑料支架短期效果好，然而由于支架 阻塞等原因，长期效果欠佳，且塑料支架治疗１年后近８０％ 患者因持续胆管狭窄而需要外科手术治疗＿６ｊ。ｖａｎ Ｂｅｒｋｅｌ 等ｎ Ｊ使用自膨式金属支架治疗ｌ３例慢性胰腺炎引起的胆管 狭窄，９例患者支架置入成功，支架畅通时间平均印个月，取 得了满意的效果。因此对于慢性胰腺炎引起的良性胆管狭 窄置入金属支架也是值得提倡的，但需要大样本资料证实其 有效性。 ３遗传性胰腺炎 遗传性胰腺炎是一种常染色体显性遗传病。一般认为， 遗传性胰腺炎患者在儿童时期易反复发作急性胰腺炎，最终 发展为慢性胰腺炎。关于ＥＲＣＰ治疗此类疾病的报道较少。 Ｃｈｏｕｄａｒｉ＿８ Ｊ报道了２７名遗传性胰腺炎患者ＥＲＣＰ治疗的效 果。所有患者均有腹痛表现、反复发作急性胰腺炎。ＥＲＣＰ 示所有患者的胰管显影均有异常表现，７０％的患者伴发ＩＩＩ 级胰管炎，５２％的患者伴发胰管结石，３３％伴发胰管狭窄， １５％伴有假性囊肿。对ｌ９名患者采取了多种内镜治疗手 段，特别是胰管或胰胆管ＥＳＴ、胰管取石和胰管支架置入，随 后有３名患者接受了手术治疗。平均随访３２个月，ｌ６名患 者中８例未再出现任何症状、６例症状中度好转、２例无任何 改善。研究结果表明，遗传性胰腺炎胰管梗阻的内镜减压至 少在短期内可缓减大部分患者的痛疼、减少胰腺炎发作次 数。 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国中西医结合外科杂志２００７年６月第ｌ３雀第 塑 ４胰腺假性囊肿 胰腺假性囊肿是胰液积聚在胰腺内部或周围而形成，其 囊腔内壁没有上皮细胞。经典的胰腺假性囊肿在组织学上 的定义是指含有胰液或丰富胰酶而囊壁缺乏上皮层的一种 胰腺囊肿＿９］。胰腺假性囊肿主要是内镜引流。意大利学者 Ｄｅ Ｐａｌｍａ ＧＤ等［１０］回顾了４９名胰腺假性囊肿患者内镜治疗 的效果，其中１４例由急性胰腺炎所致，其余３５例由慢性胰腺 炎所致。３ｏ例患者行经胃壁引流，成功率为９０％；１９例患者 经乳头引流，成功率为８４％。与既往研究结果相似，经胃壁 引流患者出现并发症的比例较经乳头引流者为高（３ｏ％ ｖｓ１６％），没有患者死亡。平均随访２６个月，内镜治疗对７６％ 的患者有确切疗效，即症状完全缓解，假性囊肿消失不再复 发。９例患者囊肿复发，其中６例手术治疗，其余３例再次行 内镜治疗。 ５胰腺 胰腺症是胰腺在发育过程中主、副胰管未融合的一 种先天性发育不全。随着近３ｏ年来ＥＲＣＰ技术开展与普及 以来，人们对胰腺症的认识逐渐清楚，诊断率也提 高＿】 。据国内报告胰腺症发生复发性急性胰腺炎、慢 性胰腺炎的几率是否增加，胰腺患者慢性或复发性胰腺 疼痛是否会进行性加剧的探讨仍有争议。胰腺伴发复 发性急性胰腺炎患者内镜或手术治疗均较安全，胰腺伴 发慢性胰腺炎的介入治疗效果不佳Ｌ】 。法国学者Ｈｅｙｒｉｅｓ Ｌ 等＿】 Ｊ回顾分析２４例胰腺伴复发性急性胰腺炎患者的内 镜治疗效果。在为期１８年的研究的第一阶段，８名患者行副 乳头括约肌切开，未行支架置人。其余１６名患者无论有无 行乳头括约肌切开均行支架置人，每４个月置换１次，时间 平均为８个月。平均随访３９个月，置人支架的１６名患者中８ 名患者发生背侧胰管复发性扩张，３名患者发生背侧胰管狭 窄。早期或晚期并发症的发生率在支架置人组为４４％．而对 照组为２５％。根据研究结果，作者认为治疗起始性支架置人 对患者有益，但不必长期置人，以减少并发症发生率。 ６胰腺肿瘤 胰腺癌在早期缺乏特征性的临床表现。待出现腹痛、黄 疽和消瘦等临床症状时，常已至晚期。王志敏等［１４］报道ＥＲ． 凹对４４例临床高度怀疑胰腺癌患者的特异性、敏感性、阳性 预测值和阴性预测值分别为８３．３３％、９０．６３％、９３．５５％和 ７６．９２％，ＵＳ分别为３５％、６５．６３％、７０％和２１．４３％，ＣＴ分别为 ４１．６７％、８４．３８％、７９．４１％和５ｏ％。说明ＥＲＣＰ比ＵＳ和ＣＴ 对临床怀疑胰腺癌患者有更高的特异性。另外，内镜下胰管 刷取物细胞学检查可与ＥＲＣＰ同时进行。ＥＲＣＰ显示胰管狭 窄和疑有胰腺肿瘤的病例均可作此检查。Ｖａｎｄｅｒｖｏｏｒｔ等＿ｌ５］ 在ＥＲＣＰ时行胰管刷取物细胞学检查，４２例胰腺癌患者中有 ３ｏ例获得正确诊断。 总之，胰腺内镜以其创伤小、诊断准确率较高以及在改 善患者术后生活质量及临床症状上效果同于甚至优于外科 ３１５ 手术，因而有着广泛的应用前景，将来可能代替外科手术。 虽国外有文献报道术后并发症与内镜操作经验无明显关 系［ ６ｌ，但因其操作较复杂及困难，建议在操作前内镜医师应 当接受正规的培训，早期应在有经验的内镜医师指导下来完 成。 参考文献： ［１］Ｆｒｅｅｍａｎ Ｍ Ｌ，Ｇｕｄａ Ｎ Ｍ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｂｉｌｉａｒｙ ａｎｄ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏ— ｍｙ［Ｊ］．ＣｕｒｔＴｒｅａｔ Ｏｐｔｉｏｎｓ Ｇａｓｔｏｒｅｎｔｅｒｏｌ，２００５，８：１２７ ［２］Ｓｏｃｔｉｋｎｏ ＲＭ，Ｃａｒｔ—ｌｏｃｋｅ ＤＬ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｇａｌｌｓｔｏｎｅ ｐａｎｃｒｏａｔｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ，Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ Ｃｌｉｎｉｃｓ ｏｆＮｏｒｔｈ Ａｍｅｒｉｃａ， １９９８，８：１ ［３ ＪＣｏｙｌｅＷＪ，Ｐｉｎｅａｕ ＢＣ，Ｔａｍａｓｋｙ ＰＲ．ｅｔ ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆｔｍｅｘｐｌａｉｎｅｄ ａ・ ｃｕｔｅ ａｎｄ ａｃｕｔｅ ｒｅｃ￣ｔ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ｕｓｉｎｇ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ ｃｈｏｌｎａ— ｇｉｐｏａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｇｙ［ＪＪ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，２ＯＯ２，３４：６１７ ［４ｊｌ（ａｓｎｌｉｎ ＦＥ，Ｓｉｅｇｅｌ ＪＨ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｃｈｒｏｎｉｃ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］． Ｓｔａｇ ＣＡｉｎ Ｎｏｒｔｈ Ａｍ，２００１，８１（２）：４２ｌ ｌ５ ＪＲｅｓｅｈ Ｔ，Ｄａｎｉｅｌ Ｓ，Ｓｃｈｏｌｚ Ｍ．ｅｔ ａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｐａｎ． ｃｒｅａｔｉｔｉｓ：ａ ｍｕｌｆｉｃｅｎｔｅｒ ｓｔｕｄｙ ｏｆ １０００ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｈｔ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，２ＯＯ２，３４：７６５—７７１ ［６］李兆申．慢性胰腺炎的内镜治疗［Ｊ］．胰腺病学，２ＯＯ４，４（４）：１９３ ［７Ｉｖａｎ Ｂｅｒｋｅｌ ＡＭ．Ｃａｈｅｎ ＤＬ．ｖａｎ Ｗｅｓｔｅｒｌｏｏ ＤＪ．ｅｔ ａ１． ｆ—ｅｘｐａｎｄｉｎｇ ｍｅｔａｌ ｓｔｅｎｔｓｉｎ ｂｅｎｉｇｎ ｂｉｌｉａｒｙ ｓｔｉｒｃｔｕｒｅｓ ｄｕｅｔｏ ｃｈｒｏｎｉｃ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｅｎ— ｄｏｓｃｏｐｙ，２００４，３６：３８１ ｌ８ ＪＣｈｏｕｄａｒｉ ＣＰ，Ｎｉｃｋｌ ＮＪ．ｅｔ ａ１．Ｈｅｒｅｄｉｔａｒｙ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ：ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒｅｓｅｎｔａ— ｔｉｏｎ，ＥＲＣＰ ｉｆｎｄｉｎｇｓ，ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｇａｓｔｏｒｉｎｔｅｓｔ ｎＥｄｅｓｃ，２ＯＯ２，５６：６６ ［９ＪＢｒｅｓｌｉｎ Ｎ，Ｗａｌｌａｃｅ ＭＢ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｆｉｎｅ ｎｅｅｄｌｅ ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｐｓｅｕｄｏｃｙｓｔ：ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ［Ｊ］．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｅｓｃ Ｃｌｉｎ Ｎ Ａｍ，２ＯＯ２，１２（４）：７８１ ｌ１０］Ｄｅ ＰａｌｍａＧＤ，ＧａｌｌｏｒｏＧ，Ｐｕ￣ｅｌｌｏＡ．ｅｔａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｄｒａｉｎａｇｅ ｏｆｐａｎ— ｃｒｅａｔｉｃ ｐｓｅｕｄｏｃｙｓｔｓ：ａ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ４９ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］ ．Ｈｅｐａｔｏｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ．２０Ｏ２。４９：ｌ ｌｌ３ ［１１］李兆申，许国铭，孙振兴．胰腺症的ＥＲＣＰ诊断与治疗价值 ［Ｊ］．世界华人消化杂志，２ＯＯ２，２（１）：２４６ ［１２］Ｎｅｕｈａｎｓ Ｈ．Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｐａｎｄｒｅａｔｉｃ ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，２００５，ｌ： ９２ ［１３］ＨｅｙｒｉｅｓＬ，ＢａｒｔｈｅｔＭ，ＤｅｌｖａｓｔｏＣ．ｅｔａ１．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｅｎｄｏｓｅｏｐ． ｉｃｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｉＫ￣ｌＢ－ａ，ｓ ｄｉｖｉｓｕｍｗｉｈｔ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］． Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，２００２，５５：３７６ ［１４］王志敏，蔡建庭，傅志红．等．内镜下逆行胰胆管造影术对胰腺 癌诊断价值的研究［Ｊ］．浙江创伤外科，２ＯＯ６，６（１１）：１９１ ｌ１５ ＪＶａｎｄｅｒｖｏｃｒｔ Ｊ，ＳｏｃｔｉｋｎｏＲＭ。ＭｏｕｔｅｓＨ．ｅｔａ１．Ａｃｃｕｒａｃｙａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｒａｔｅ ｏｆ ｂｒｕｓｈ ｃｙｔｏｌｏｇｙ ｆｒｏｍ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｖｅｒｓｕｓ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｄｕｃｔ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｉｎ— ｔｅｓｔ Ｅｎｄｏ６ｃ，１９９９，４９（３）：３２２ ［１６］Ｈａｒｅｗｏｃｄ ＧＣ，Ｗｒｉｇｈｔ ＣＡ，Ｂａｌ＇ｏｎＴＨ．ｅｔａ１．Ｉｍｐａｃｔ ｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｉｎｔｈｅ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｏｆ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｆｌｕｉｄ ｃｏｌｌｅｃｔｉｏｎ ｄ ｍｇｅ［ＪＪ．Ｇａｓｔｏｒｉｎｔｓｅｔ Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，２００３，５８：２３０ （收稿：２Ｏ０６—０８—２３修回：２Ｏ０６一ｌｌ一１５） （责任编辑秦鸣放）
