江苏省涉水产品生产能力审核申请表
产 品 名 称 申请单位名称 地 址 生产单位名称 生 产 地 址 联 系 人 邮 编 联系电话 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）、工艺进行生产，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位/生产单位（公章） 申请单位法定代表人（签字）： 年 月 日 所附资料： （一）产品材料及配方（申报供水设备和饮水机许可的，提供产品结构图和与饮水接触主要材料的卫生安全证明）； （二）生产工艺及流程； （三）生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、成品仓库）、生产车间平面图； （四）生产设备和检验设备清单； （五）产品标签（铭牌）及说明书； （六）产品执行标准（经备案的企业标准原件）； （七）工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）； （八）委托生产的，应提供委托合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可 申请者（签名）： 年 月 日 以下由市级卫生行政部门填写： 经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。 接收者(签字)： 年 月 日
江苏省涉水产品生产能力审核申请表
产 品 名 称 申请单位名称 地 址 生产单位名称 生 产 地 址 联 系 人 邮 编 联系电话 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）、工艺进行生产，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位/生产单位（公章） 申请单位法定代表人（签字）： 年 月 日 所附资料： （一）产品材料及配方（申报供水设备和饮水机许可的，提供产品结构图和与饮水接触主要材料的卫生安全证明）； （二）生产工艺及流程； （三）生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、成品仓库）、生产车间平面图； （四）生产设备和检验设备清单； （五）产品标签（铭牌）及说明书； （六）产品执行标准（经备案的企业标准原件）； （七）工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）； （八）委托生产的，应提供委托合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可 申请者（签名）： 年 月 日 以下由市级卫生行政部门填写： 经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。 接收者(签字)： 年 月 日
XXX（产品名称）
产品配方
（以管材管件为例）
1、材料成份
百分含量%序号 1 2 3 4 5
成份名称 化学名 原料等级 （W/W） 2.类型及规格；
3.适用范围（适用水压和供水类型）； 4.使用年限：
X X X X（产品名称） 生产工艺及流程简图
一、生产工艺：
按产品配方准确称（量）原料，混合均匀加热熔化，挤出拉制成型，降温冷却，喷码打印产品标识，切割后半成品检测，打磨毛边成成品，成品检测合格后入库。
二、生产工艺流程简图：
加温至X0C
原 料 混 合 热 熔 拉 制 成 型 不合格 报 废 半成品检测 冷却至X0C 合格 合格 成 品 检 测 不合格 注：上图为示例，请按申报产品的实际生产工艺绘制。
报 废 入 库 冷 却 喷 码 切 割 打 磨
XXXX有限公司
生产厂区和生产场所（车间）布局平面图
女卫男卫附件5： 生生间间 检验室 其它办公、辅助用房 通 成品存放间Xm2 道通 切 割 机 成品库Xm2 喷 码 花 生产车间 坛2 注Xm 塑 机 原料库m2 更衣室 原料存放间Xm2 门
8000 1650 9000 1500 6500 13000 3000 6500 X X X X 有 限 公 司
生产设备清单
序号
设备名称 规格及型号 用途 台件数 生产企业
X X X X 有 限 公 司
检验设备清单
序号 设备名称 规格及型号 用途 台件数 生产企业
X X X X（产品名称）
产 品 标 签
产品名称 主要成份 及含量 规 格 产品执行 标准号 生产日期 （生产批号） 卫生许可 批件文号 生产企业 名 称 生产企业 地 址 ××××有限公司 联系电话：0512—00000000 等 级 净 重 保质期 （限期使用日期） 其它需说明的文字或警示标志： 注：
1、产品标签应根据产品特点，标明主要质量指标，主要技术参数，如净水剂应标明等级、净重、水箱应标明规格等。
2、上表内除生产日期（生产批号）、保质期（限期使用日期）、卫生许可批件文号项目栏预留外，其余项目栏均应根据产品、生产企业的实际情况标注具体内容。
管材示例：
XXX牌给水用聚丙烯（PP-R）管材
产 品 喷 码
联系方式 注： 生产企业地址 生产企业名称 卫生许可批件文号 使用年限 生产日期（生产批号） 产品执行标准号 公称压力 产品规格 产品名称（含商标） 1、上图为示例，管材的标签可参照上述内容，除生产日期（生产批号）、卫生许可批件文号 预留外，其余应根据产品、生产企业的实际情况标注具体内容。 2、对体积小不能标注全部内容的产品（如管件、橡胶垫圈等），可标注产品名称、生产企业名称及产品规格等，但应在包装（盒、袋）上以附件5的标签形式标注全部内容。
管件示例：
XXX牌给水用聚已烯（PE）管件
产 品 喷 码
材质 公称压力 产品规格
品牌 X X X X（产品名称） 产 品 说 明 书
一、产品简介（含产品主要成份或材料、工艺等） 一、产品简介（产品主要成份或部件、工艺等） 二、产品功能和用途
三、产品适用范围（水质、温度等） 四、产品的技术参数
五、产品批准文号（预留）、产品的卫生要求及执行标准 六、产品的使用方法
七、产品的安装、运输、贮存要求 八、需要说明的注意事项
九、厂名、地址、邮编、电话等联系方式
授 权 委 托 书
兹委托代理人在苏州市卫生和计划生育委员会 窗口 办理 江苏省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件 事宜。
授权范围：□1.接受卫生行政部门依法告知的权利。
□2.提交申请表及申请资料补充、补正、更正的权利。 □3.卫生行政许可审查中的陈述、申辩的权利。 □4.签收 许可证件（含文书）的权利。 □5.其他权利： 。
本委托书有效期至该卫生行政许可结。 代理人姓名：
联系电话（传真）： 手机： 代理人身份证复印件： （身份证复印件粘贴处） 委托单位（签章）：
委托人（签名）： 被委托人（签名）：
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年 月 日
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