附件1：
江西省医疗机构校验现场审查标准（试行）
(医院及设置床位的其他医疗机构)
机构名称： 检查时间： 检查人员： 得分： 审查标准 1.床位设置符合《医疗机构基本标准》要求及《医疗机构执业许可证》登记内容 2.科室设置达到《医疗机构基本标准》要求，符合《医疗机构执业许可证》登记内容 3.人员配备达到《医疗机构基本标准》要求 4.房屋建筑达到《医疗机构基本标准》，诊疗功能分区合理 5.设备配备达到《医疗机构基本标准》要求；甲、乙类大型医用配置符合规定 6.医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、落实 分值 审查方法 依据《医疗机构基本标准》，核查实际开放床位数。床位配置低于基本标准低限扣5分，相差50%以上扣10分 核查医疗机构科室设置。必设诊疗科目或科室每缺1个扣5分 核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符。每床位配备卫生技术人员比例不达标的扣5分；人员职称不达标扣5分；每个诊疗科目或科室无注册医师扣10分，其它人员配备不达标扣5分 核查业务用房、诊疗室、输液室、处置室等。建筑面积不合要求扣5分，诊疗功能分区、流程不合理扣5分 核查基本设备配备和专科设备。核对医院甲、乙类大型医用设备配置许可证。设备配备不合要求,每缺1件扣5分。设备无配置许可证,每缺1件扣3分 核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。医疗机构工作制度、人员岗位职责不健全的扣2分；未落实扣3分 得分 扣分理由 一、医疗机构基本标准符合情况（70分） 10 15 20 10 10 5 二、相关法律、法规、规章执行情况（80分） 1、核查《医疗机构执业许可证》核准登记项目与医疗机构实际情况（核准项目变动应先办理申请变更登记手续）； 2、医疗机构名称及各专科名称命名符合规范要求，未经批准，不得以“中心”等冠名。实际开放床位数增加未及时变更，扣5分；超范围（超核准诊疗科目、超技术准入项目）执业扣5分/项；无人员配备的诊疗科目未及时注销扣5分；其它项目变动未办理申请手续扣5分/项；机构、科室名称使用不规范扣5分 1.医疗机构依法依规执业情况 30 审查标准 分值 审查方法 3、外设门诊及医疗点经卫生行政部门设置审批和执业登记注册；一处未经审批注册扣10分 4、医疗机构将医疗场所、科室对外出租、承包，扣20分 5、校验周期内，受卫生行政处罚一次扣10分，三次以上（含三次），本校验期校验不合格 得分 扣分理由 2.医护人员依法依规执业 30 3.医院感染管理符合相关规定 4、医疗广告和互联网医疗信息服务符合相关规定 10 10 1、对照值班表或处方、医嘱，核查《医师资格证书》、《医师执业证书》、《护士执业证书》及其他岗位证书，审查医护人员依法执业情况。发现一例人员违规扣5分 2、校验周期内，医务人员因医疗违法行为受到行政处分或处罚一人/次扣6分，出现五人/次以上（含五次），本校验期校验不合格 查感染性疾病科、口腔科、手术室、ICU、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、检验科、消毒供应中心等部门消毒隔离和医疗废 物处置情况。一处不符合规定扣1分。 发布虚假违规医疗广告、发布的广告未经卫生行政部门审批、 互联网医疗保健信息服务不符合相关规定、医疗机构内外未张贴违规 虚假宣传材料等；一处扣5分 查阅文件、记录及有关资料。无印证资料、无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣2分，人员结构不合理扣2分；管理组织不按时活动扣2分 查阅相关资料。监督、检查不到位扣2分，发现问题无整改措施扣2分 三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况（50分） 1.成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、5 分工明确，按计划定期活动 2.有医疗质量管理部门，对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问5 题，有针对性的改进措施；实行责任追究制 3.严格执行诊疗、护理常规、规范 6 抽查医生、护士各2-5名。询问诊疗、护理常规知识，1人不合格扣1 分 一、重点查看以下制度执行情况： 首诊医师负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病人讨论制度、交制度、查对制度、病历书写规 范与管理制度、临床用血审核制度等，1项制度执行不到位扣2分； 二、查阅资料、现场察看、暗访，抽查手术病历30份（包括死亡病历5份、疑难危重病例病历10份）。1份不符合要求扣1分，扣完为止 4.严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。核心制度执行到位。疑难危重病例讨论、三级及以上手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100% 10 审查标准 5.严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范 6. 病案及时归档，按国际疾病分类ICD9、ICD10编码，无丢失等现象 7.医技科室严格按照有关规范开展工作 分值 5 审查方法 抽查门诊病历10份，住院病历20份（含手术病历10份），处方50张。病例书写不符合规范一份扣1分，抗菌药物使用不合理每例扣1分，未经审批和准入擅自开展超范围手术，或其他诊疗技术，扣2分 病案管理不到位，扣2分，发现病案丢失扣3分 查阅检验、影像、药剂、输血等科室资料、现场察看。一处不符合规定扣1分 无病人探视、陪客制度，缺一项扣1分，加床率超过20%扣1分，超过30%扣2分，超过50%扣3分，病房内男、女病人混住，一人扣3分。 得分 扣分理由 4 5 8、病房管理符合相关规定 四、医疗机构不良执业行为记分 10 查阅《江西省医疗机构不良执业行为记分本》，并提供不良执业行为的医疗机构不良执业行为记分情况 整改报告或意见，年度不良执业行为评分超过24分，或者三年评分超 过60分，认定其不能通过校验。 注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率； 2、得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格； 3、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；
（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）
机构名称： 检查时间： 检查人员： 得分： 校验内容 一、医疗机构基本标准符合情况 1．人员配备达到《医疗机构基本标准》 2．科室设置达到《医疗机构基本标准》要求，符合《医疗机构执业许可证》登记内容 3．业务用房达到《医疗机构基本标准》，功能布局合理，应做到诊疗室、处置室、治疗室等各室分开，诊疗功能分区、流程合理 20 5 8 核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符，人员配备不达标每人扣2分 核查医疗机构科室设置，必设诊疗科目每缺1个扣5分 核查业务用房面积、诊疗室、处置室、治疗室等，房屋面积不达标不得分，各室未分开扣5分 分值 评分细则 扣分 扣分记录 4．设备配备达到《医疗机构基本标准》 5．医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、实用 10 7 核查基本设备配备和专科设备，设备配备不合要求,每缺1件扣2分 核查医疗机构工作制度、人员岗位职责，每少1项扣2分；不实用扣1分 二、依法执业情况 1、核查《医疗机构执业许可证》登记诊疗科目与实际开展情况（核准 项目变动应先办理申请变更登记手续），超范围（科目、技术）执业扣5分/项；无人员配备的诊疗科目未及时注销扣5分；其它项目变动未办理申请手续扣5分/项； 2、医疗机构的名称及各专科名称命名、使用符合规范要求，名称使用不规范扣5分/处 3、校验周期内，受卫生行政处罚一次扣10分，两次以上（含两次），本校验期校验不合格 1、对照值班表或处方、病历等，核查《医师资格证书》、《医师执业证 书》、《护士执业证书》及其他岗位证书，发现无资格执业不得分；医师超执业范围执业扣5分/人；实习、进修、执助医生执业扣3分/人；未在本机构注册扣2分/人；其他违规执业扣2分/人（各类特殊准入人员） 2、校验周期内，医务人员因医疗违法行为受到行政处分或处罚一人/次扣5分，出现两人/次以上（含两次），本校验期校验不合格 核查该地区电视、广播、户外广告媒体及互联网发布的医疗广告，核对审批件与发布的广告是否一致，未经审批不得分；发布内容与审批内容不一致扣5分/条 1．医疗机构依法执业情况。 15 2．医护人员依法执业。 5 3、医疗广告和互联网医疗信息服务情况 4．严格执行诊疗、护理常规、规范；严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范、药品管理规范。 10 10 5．消毒隔离与传染病防治符合相关规定。 10 查看门诊日志，抽查门诊登记、病历5份，处方10张；对照现存药品， 抽查药品进耗存登记，无门诊日志、病历、处方扣3分，门诊日志不符合要求扣2分；病历、处方（含抗菌药物使用、超范围使用药品等）不符合规范扣1分/份；药品进耗存登记不相符扣1分/处 1、严格执行消毒隔离制度，灭菌剂、消毒剂浓度和配制使用记录完善， 高压灭菌符合要求，治疗室、换药室等各项空气消毒措施落实，并有详细的记录，一项制度未执行扣2分、无详细记录扣1分； 2、口腔等诊所消毒灭菌设备及医疗器械齐全，能够满足业务工作需要，无适宜消毒灭菌设备扣2分； 3、严格按照规定处置医疗废弃物。一次性医疗用品管理符合规范要求，并有详细记录，一项不规范扣2分； 4、按照传染病防治法要求登记、报告传染病疫情，无瞒报、谎报、迟报、漏报，未按要求登记、上报传染病疫情发现一例扣2分 注：1．得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格；
2．现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；
