受理编号：
辐射安全许可证
申 请 表
申请文号：
申请单位 威远现代医院 （盖章）
申请日期 2008年11月22日
国家环境保护总局制
填 表 说 明
一、本表用于申请辐射工作安全许可证，此表一式两份，许可证审批机关及其下一级环境保护行政主管部门各存一份备案。
二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
四、申请单位填写完毕，报国家审批的，送交所在地省环保行政部门，由省环保行政部门初审合格后报送国家环保总局，经批准后发给许可证；报省级审批的，送交所在地省辖市环保行政部门，由设区的市级环保行政部门初审合格后报送省环保行政部门，经批准后发给许可证。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。(具体分类见附件1，2)
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。（具体分类见附
件3）
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。 四、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
附件1 放 射 源 分 类 表
核素名称 Am-241 Am-241/Be Au-198 Ba-133 C-14 Cd-109 Ce-141 Ce-144 Cf-252 Cl-36 Cm-242 Cm-244 Co-57 Co-60 Cr-51 Cs-134 Cs-137 Eu-152 Eu-154 Fe-55 Gd-153 Ge-68 H-3 Hg-203 I-125 I-131 Ir-192 Kr-85 Mo-99 Nb-95 Ni-63 Np-237 (Pa-233) P-32 Pd-103 Pm-147 Po-210 Pu-238 Pu-239/Be I类源 （贝可） 13≥6×10 13≥6×10 14≥2×10 14≥2×10 16≥5×10 16≥2×10 15≥1×10 14≥9×10 13≥2×10 16≥2×10 13≥4×10 13≥5×10 14≥7×10 13≥3×10 15≥2×10 13≥4×10 14≥1×10 13≥6×10 13≥6×10 17≥8×10 15≥1×10 14≥7×10 18≥2×10 14≥3×10 14≥2×10 14≥2×10 13≥8×10 16≥3×10 14≥3×10 13≥9×10 16≥6×10 ≥7×10 ≥1×10 16≥9×10 16≥4×10 ≥6×10 ≥6×10 ≥6×10 1313131613II类源 （贝可） 11≥6×10 11≥6×10 12≥2×10 12≥2×10 14≥5×10 14≥2×10 13≥1×10 12≥9×10 11≥2×10 14≥2×10 11≥4×10 11≥5×10 12≥7×10 11≥3×10 13≥2×10 11≥4×10 12≥1×10 11≥6×10 11≥6×10 15≥8×10 13≥1×10 12≥7×10 16≥2×10 12≥3×10 12≥2×10 12≥2×10 11≥8×10 14≥3×10 12≥3×10 11≥9×10 14≥6×10 ≥7×10 ≥1×10 14≥9×10 14≥4×10 ≥6×10 ≥6×10 ≥6×10 1111111411III类源 （贝可） 10≥6×10 10≥6×10 11≥2×10 11≥2×10 13≥5×10 13≥2×10 12≥1×10 11≥9×10 10≥2×10 13≥2×10 10≥4×10 10≥5×10 11≥7×10 10≥3×10 12≥2×10 10≥4×10 11≥1×10 10≥6×10 10≥6×10 14≥8×10 12≥1×10 11≥7×10 15≥2×10 11≥3×10 11≥2×10 11≥2×10 10≥8×10 13≥3×10 11≥3×10 10≥9×10 13≥6×10 ≥7×10 ≥1×10 13≥9×10 13≥4×10 ≥6×10 ≥6×10 ≥6×10 1010101310IV类源 （贝可） 8≥6×10 8≥6×10 9≥2×10 9≥2×10 11≥5×10 11≥2×10 10≥1×10 9≥9×10 8≥2×10 11≥2×10 8≥4×10 8≥5×10 9≥7×10 8≥3×10 10≥2×10 8≥4×10 9≥1×10 8≥6×10 8≥6×10 12≥8×10 10≥1×10 9≥7×10 13≥2×10 9≥3×10 9≥2×10 9≥2×10 8≥8×10 11≥3×10 9≥3×10 8≥9×10 11≥6×10 ≥7×10 ≥1×10 11≥9×10 11≥4×10 ≥6×10 ≥6×10 ≥6×10 888118V类源 （贝可） 4≥1×10 4≥1×10 6≥1×10 6≥1×10 7≥1×10 6≥1×10 7≥1×10 5≥1×10 4≥1×10 6≥1×10 5≥1×10 4≥1×10 6≥1×10 5≥1×10 7≥1×10 4≥1×10 4≥1×10 6≥1×10 6≥1×10 6≥1×10 7≥1×10 5≥1×10 9≥1×10 5≥1×10 6≥1×10 6≥1×10 4≥1×10 4≥1×10 6≥1×10 6≥1×10 8≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 8≥1×10 7≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 44453Pu-239 Pu-240 Pu-242 Ra-226 Re-188 Ru-103 (Rh-103m) Ru-106 (Rh-106) S-35 Se-75 Sr- Sr-90 (Y-90) mTc-99 Te-132 (I-132) Th-230 Tl-204 Tm-170 Y-90 Y-91 Yb-169 Zn-65 Zr-95 ≥6×10 ≥6×10 ≥7×10 ≥4×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥3×10 ≥6×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥1×10 ≥7×10 ≥3×10 ≥7×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥5×10 ≥8×10 ≥3×10 ≥1×10 ≥4×10 131414151516161313141516141614141513131313≥6×10 ≥6×10 ≥7×10 ≥4×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥3×10 ≥6×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥1×10 ≥7×10 ≥3×10 ≥7×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥5×10 ≥8×10 ≥3×10 ≥1×10 ≥4×10 111212131314141111121314121412121311111111≥6×10 ≥6×10 ≥7×10 ≥4×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥3×10 ≥6×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥1×10 ≥7×10 ≥3×10 ≥7×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥5×10 ≥8×10 ≥3×10 ≥1×10 ≥4×10 101111121213131010111213111311111210101010≥6×10 ≥6×10 ≥7×10 ≥4×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥3×10 ≥6×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥1×10 ≥7×10 ≥3×10 ≥7×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥5×10 ≥8×10 ≥3×10 ≥1×10 ≥4×10 9101011118101191199108888≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 6676547746685654434 注：1．Am-241用于固定式烟雾报警器时的豁免值为1×105贝可。 2．核素
份额不明的混合源，按其危险度最大的核素分类，其总活度视为该核素的活度。3. 1Ci=3.7×1010Bq
附件2 射 线 装 置 分 类
装置类别 Ⅰ类射线装置 医用射线装置 非医用射线装置 生产放射性同位素的加速器（不含制备PET用放射性药物的加速器） 能量大于100兆电子伏的加速器 Ⅱ类射线装置 放射治疗用加速器 工业探伤加速器 制备正电子发射计算机断层显像装置（PET）用放射性药物的加速器 质子治疗装置 重离子治疗加速器 其他医用加速器 X射线深部治疗机 数字减影血管造影装置 医用X射线CT机 放射诊断用普通X射线机 计算机X射线摄影装置 数字化X射线摄影装置 Ⅲ类射线装置 牙科X射线机 乳腺X射线机 安全检查用加速器 辐照装置用加速器 其他非医用加速器 中子发生器 工业用X射线CT机 X射线探伤机 行李包裹X射线安检装置 X射线衍射仪 兽医用X射线机 其他非医用X射线机 放射治疗模拟定位机 其他医用X射线机
附件3 非 密 封 源 工 作 场 所 的 分 级
级别 甲 乙 丙 注：放射性核素的日等效操作量等于放射性核素的实际日操作量（Bq）与该核素毒性组别修正因子的积除以与操作方式有关的修正因子所得的商。放射性核素毒性组别修正因子，操作方式有关的修正因子及放射性核素的毒性分组，根据《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）附录C，附录D确定。
日等效最大操作量，Bq ＞4×109 2×107～4×109 豁免活度值以上～2×107
辐射工作单位基本情况
申请单位名称 申请单位地址 名称 放射科 工作场所 名称 名称 法定代表人 罗洪 威远现代医院 四川省威远县严陵镇外西街302号 地址 严陵镇外西街302号楼底 邮 编 2450 负责人 曹立清 负责人 负责人 罗洪 82888 地址 地址 身份证号码 负责人 联系电话 辐射安全与环境 放射防护领到小组 保护管理机构 联 系 人 罗洪 申请活动的种类 使用Ⅲ类射线装置 和范围 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； □2.经审批的环境影响评价文件； □3.已有或拟有放射源和射线装置明细表； □4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料； □5.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 详见《辐射安全许可证》办理工作程序 。 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。 法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字： 日期： 辐射安全许可内容申请
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
规划生产、销规划生产、销售、 规划设计的 规划装置 售、 使用的放射性 放射性总活度 名 称 使用的放射性 核素类别 （贝可） 核素名称 活动种类 工作场所 名 称
辐射安全许可内容申请
（二）非密封放射性物质 （本表按规划设计规模量填写）
工作场工作场所 所名称 等 级
规划设计的 放射性核素名称 规划设计的 日等效最大操作量 （贝可） 规划设计的 最大等效年用量 （贝可） 活动种类
辐射安全许可内容申请
（三）射线装置 （本表按规划设计规模量填写）
规划装置 名 称 KB-500光机 规划生产、销售、 使用的射线装置类别 Ⅲ类 规划生产、销售、 使用的射线装置数量 1 活动种类 使用 工作场所 名 称 X光机室 辐射安全与环境保护管理机构
及专/兼职管理人员表
机构名称 管理人员 负责人 负责人 负责人 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 姓 名 罗洪 曹立清 许玲 性别 男 男 女 职务或职称 院长 副院长 放射医师 电 话 工作部门 放射科 放射科 专/兼职 兼 兼 兼
