现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１４ Ｏｃｔ，２３（２８） ・３１６５・ 髋部骨折内固定失败后全髋关节置换术疗效及 相关影响因素分析 闰大方 （河北省滦平县中医院，河北滦平０６８２５０） ［摘要］ 目的 探讨髋部骨折内固定失败后全髋关节置换术的疗效和相关影响因素。方法 ２６例髋部骨折患 者内固定失败后行全髋关节置换术，观察临床效果，并分析影响因素。结果术后Ｈａｒｒｉｓ总评分为（８１．３±４．３）分，显 著高于术前（２７．６±３．０）分（Ｐ＜０．０５）；患肢缩短（０．９±０．８）ｃｍ，显著低于术前（２．７±１．１）ｃｍ（Ｐ＜０．０５）。与肢体功 能和长度恢复困难显著相关的因素有年龄＜６０岁、内固定失败后行置换术时间间隔＞４ ａ和术前肢体缩短≥２ ｃｍ。结 论髋部骨折内固定失败后行全髋关节置换术疗效显著，但应全面评估患者病情，及早手术。 ［关键词］ 髋部骨折；内固定失败；全髋关节置换术；疗效；相关因素 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—８８４９．２０１４．２８．０３７ ［中图分类号］ Ｒ６８４ ［文献标识码］ Ｂ ［文章编号］ １００８—８８４９（２０１４）２８—３１６５—０２ 随着人口老龄化和交通事故的逐年增加，以股骨转子间 者，要尽量早期进行下肢功能锻炼。全髋关节置换类型：骨水 骨折和股骨颈骨折为主的髋部骨折逐渐成为骨科领域常见且 泥型６例，非骨水泥型７例，髋臼侧非水泥、股骨侧骨水泥混 具有挑战性的骨折之一…。大多数髋部骨折可进行内固定 合型１３例。 治疗，效果稳定。但内固定失败的概率仍然存在，为３％一 １．３判断和评估标准 根据Ｈａｒｒｉｓ评分标准 对术前术后 １２％ 。髋部骨折内固定失败后的治疗仍是临床较为棘手 髋关节功能进行评估，包括疼痛、行走、功能和活动度４项，分 的问题。由于髋部骨折中包括股骨颈与转子间骨折，大多数 值越高表示髋关节功能越好。双下肢长度差异根据Ｘ线骨 患者采用的是滑动髋螺钉、多枚螺钉以及钢板治疗，但是部分 盆正位片进行评价。 患者因其骨质较差及粉碎骨折或者内固定欠佳等原因导致骨 １．４统计学方法 应用ＳＰＳＳ １６．０统计软件对结果进行统 畸形生长而失败。对于髋部骨折治疗失败患者多采用内固定 计学分析。计量资料采用均数±标准差（ ±ｓ）表示，术前术 翻修或髋关节置换术，而后者适用于内固定不当所致的关节 后比较采用ｔ检验；计数资料采用例表示，将置换术肢体功能 功能障碍及骨质量较差的患者。２００２年１月一２Ｏ１２年１月 和长度恢复是否困难作为因变量，患者年龄、性别、内固定失 我院收治２６例髋部骨折患者，内固定失败后行全髋关节置换 败后行置换术时间间隔、Ｈａｒｒｉｓ评分和肢体缩短程度等作为 术，现将其疗效和相关因素分析报道如下。 自变量，进行多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析。Ｐ＜０．０５为差异有统 １临床资料 计学意义。 １．１一般资料２６例患者中男１４例，女１２例；年龄３６～７９ ２结 果 （６７．７±５．６）岁。骨折类型：股骨颈骨折１５例，股骨转子间骨 ２．１置换术前后Ｈａｒｒｉｓ评分比较患者均成功完成置换术， 折１１例。股骨颈骨折内固定种类：空心钉１０例（６７％），动力 随访（１２．７±３．５）个月。术后Ｈａｒｒｉｓ总评分及各项评分均显 髋螺钉２例（１３％），交锁钉２例（１３％），Ｈａｎｓｓｏｎ针１例 著高于术前（Ｐ均＜０．０５），见表１。 （７％）；失败原因：股骨头坏死８例，骨折不愈３例，固定钉穿 表１ 置换术前后Ｈａｒｒｉｓ评分比较（面４－ｓ，分） 出或松脱２例，股骨头坏死合并骨折不愈２例。骨折内股骨 转子间固定种类：伽马钉３例，动力髋螺钉５例，动力髁螺钉 ２例，股骨近端髓内钉１例；失败原因：股骨头坏死ｌ例，骨折 不愈６例，骨折移位４例。 １．２方法所有内固定失败患者行全髋关节置换术。手术 切口在后外侧，切除影响手术的瘢痕和异化的骨化组织。无 股骨干骨折的患者，首先把固定拆除，牵引下肢骨，观察下肢 ２．２置换术前后肢体缩短情况比较 术前患者肢体缩短 麻木和肢体下移等情况，评估下肢长度可恢复潜力。患者取 （２．７±１．１）ｃｍ，术后缩短（０．９ ４－０．８）ｃｍ，治疗前后比较差异 健侧卧位，自后外侧切口入路，术中采用Ｃ臂ｘ线透视机观 有统计学意义（ｔ＝６．７５，Ｐ＜０．０５）。 察假体置人准确度和肢体延长情况。如在钉道内发现有分泌 ２．３相关因素多元线性回归分析与肢体功能和长度恢复 物，及时用生理盐水反复冲洗，并送常规细菌培养。对于部分 困难显著相关的因素有年龄＜６０岁、内固定失败后行置换术 合并有股骨近端骨缺损的患者，行自体髂骨植骨，同时告知患 时间间隔＞４ ａ和术前肢体缩短≥２ ｃｍ，见表２。 －３１６６・ 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１４ Ｏｃｔ，２３（２８） 表２ 相关因素多元线性回归分析 平行位于股骨头颈部骨质最致密部分，与张力骨小粱交叉部 下方，螺钉对骨质有良好的适用性，同时在ｌ临床上也符合ｌ临床 医学的要求。本研究结果显示，术后Ｈａｒｒｉｓ总评分及各分项 评分均显著高于术前，髋关节功能恢复良好，这与王广辉 等… 研究结果一致。这里尤其要提到的是全髋关节置换术 对疼痛评分的改善，患者经历较长时间的牵引后内固定治疗 失败，严重降低了患者生活质量，而最迫切需要解决的问题就 是疼痛，全髋关节置换术前后疼痛的巨大反差大幅度增加了 ３讨 论 患者满意度。此外，多因素分析显示，与肢体功能和长度恢复 髋部骨折患者通过手术治疗能够使骨折良好复位并固 定，促进患者早期离床进行肢体活动和功能锻炼，减少因长期 卧床导致的各种并发症，加速恢复 。 。但无论何种年龄段 的患者，都面对内固定失败的风险。非老年患者可再次进行 内固定并重建血运，但仍无法避免固定再次失效或血运重建 失败。而老年患者往往合并骨质疏松，内固定失败导致的切 割和移位作用会进一步减少骨量 。因此，髋部骨折内固定 失败后治疗是一个临床难题。髋部骨折内固定失败会出现如 下病理改变 ：①股骨颈骨折端坏死吸收导致股骨颈缩短； ②髋关节周围的肌肉出现继发性挛缩；③股骨头缺血坏死；④ 严重骨质疏松；⑤骨盆倾斜，关节和周围组织疼痛肿胀，活动 受限。既往有较多后续治疗方式，但治疗效果并不理想，甚至 可能导致患者终身卧床或残疾 Ｊ。近年来，人工髋关节假体 的设计、手术操作方式和术后康复等得到全面完善 ，其在 内固定失败的再治疗中得到了较为广泛的应用。 髋关节置换的适应证：由于各种内固定治疗失败而造成 髋关节功能严重受限、股骨颈和股骨转子间骨折、髋关节疼 痛、无法行骨折不愈合或畸形愈合再翻修治疗的患者。对于 具有严重骨质疏松以及骨质量较差者，可以选用骨水泥假体； 对于软骨破裂及髋臼发生变形者，可以选择全髋置换。髋关 节置换具有以下特点：①医师可根据患者的具体身体情况避 免术中再出现骨折的危险性，根据实际情况决定是否先去除 内固定装置还是先脱位。②需要去除内固定装置，会引起股 骨干骨质缺损，可能造成术中股骨骨折。③患者具有显著骨 质疏松症，原因主要是患者骨折后由于其髋部的受力方向发 生改变而造成髋关节在手术中发生愈合不牢固或者再粉碎等 情况，而导致脱位率高，这样严重影响髋外展肌功能，同时也 影响髋关节置换后的正常行走。④股骨近端解剖结构发生改 变，尤其是内侧粉碎或股骨转子间骨折复位不良时，有时会存 在断钉，需要准备顶钻和抓持工具以及环钻等。⑤部分患者 在术中需要重新矫正肢体长度。手术切口多采用后外侧人 路，根据个体情况沿原手术切口延伸。髋关节后外侧入路在 术中容易发现和鉴别内收挛缩和髋关节屈曲，能够减少手术对 髋部肌力平衡的损害，而且在进行手术切除时，不需要切除外 旋肌群和后方关节囊，只需要切除影响手术的异化骨化组织以 及瘢痕。要求先拆除内固定是为了避免术后假体感染松动。 老年髋部骨折治疗失败的主要原因是髋部的骨折复位不 良、内固定技术错误或固定不确实。张志勇等…认为螺钉应 困难显著相关的因素有年龄＜６０岁、内固定失败后行置换术 时间间隔＞４ ａ和术前肢体缩短≥２ ｃｍ。由于中年患者肌肉 力量较强，软组织挛缩一般更为严重，肢体缩短的程度也更加 严重，术前肢体缩短的程度与术后肢体长度的恢复直接相关， 故中年患者效果反而不好。随着再行置换术时间间隔的延 长，下肢长度可恢复的长度会受到。如果忽略神经和血 管的挛缩而强行恢复患肢长度到骨折前水平，会导致过分牵 拉和再次损伤 。因此，不可片面追求解剖结构的恢复。 ［ 参 考 文 献 ］ ［１］ 张志勇，侯晓华，解光越，等．老年髋部骨折与骨质疏松的相关 性分析［Ｊ］．中华流行病学杂志，２０１２，３３（１２）：１２９３—１２９５ ［２］ 刘琦，白波，吴焯鹏，等．人工髋关节置换术治疗内固定失败的髋 部骨折［Ｊ］．中华关节外科杂志：电子版，２００８，２（２）：１４６—１５０ ［３］Ｈａｒｒｉｓ ＷＨ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｈｉｐ ａｆｔｅｒ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ａｃｅ． ｔａｂｕｌａｒ ｆａｅｔｕｒｅ：ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｂｙ ｍｏｌｄ ａｒｔｈｒｏｐｌａｔｙ ａｎ ｅｎｄ—ｒｅｓｕｌｔ ｓｔｕｄｙ ｕ— ｓｉｎｇ ａ ｎｅｗ ｍｅｔｈｅｄ ｏｆ ｒｅｓｕｌｔ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ Ａｍ， ２００９，５１（４）：７３７—７５５ ［４］ 陈红卫，匡红，张根福，等．微创动力髋螺钉治疗股骨转子间骨 折［Ｊ］．中华创伤杂志，２０１２，２８（１１）：１０１０—１０１３ ［５］ 王钢，陈凯宁，陈滨，等．动力髋螺钉在股骨转子间骨折治疗中 的应用价值［Ｊ］．中华创伤骨科杂志，２００８，１０（８）：７０１—７０５ ［６］ 曾波，熊鸿燕，许建中，等．髋部骨折患者４４８例流行病学分布 特征［Ｊ］．中华创伤杂志，２０１１，２７（１）：５６—５９ ［７］ 李宁，贺良，龚晓峰，等．老年髋部骨折住院患者治疗现状的初 步分析［Ｊ］．中华医学杂志，２０１２，９２（３５）：２４５２—２４５５ ［８］Ｌｅｉｇｈｔｏｎ ＲＫ，Ｓｃｈｍｉｄｔ ＡＨ，Ｃｏｌｌｉｅｒ Ｐ，ｅｔ ａｌ Ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔ． ｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｔｒａｃａｐｓｕｌａｒ ｈｉｐ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｅｌｄｅｒｌｙ［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，２００７， ３８（３）：２４—３４ ［９］ 王晓伟，孙天胜，刘树清，等．老年髋部骨折手术时机选择与术 后疗效分析［Ｊ］．中华骨科杂志，２０１０，３０（１２）：１１７１—１１７４ ［１０］刘海容，于梅，马远征，等．延伸服务对老年骨质疏松性髋部骨 折患者术后康复的影响［Ｊ］．中华老年多器官疾病杂志，２０１１， １０（５）：４０５—４０７ ［１１］王广辉，许杰，郭坤营，等．髋部骨折内固定失败后的全髋关节 置换术疗效评估及影响因素分析［Ｊ］．中华关节外科杂志：电子 版，２０１２，０６（２）：４４—４７ ［１２］管国平，杨业林，王华，等．股骨转子问骨折ＤＨＳ内固定失败的 Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析［Ｊ］．中国矫形外科杂志，２００８，１６（８）：９８— １Ｏ０ ［收稿日期］２０１４一Ｏ４—２０
