治疗糖尿病肾病的体会
糖尿病肾病治疗的关键在于早期治疗。早期治疗的中心环节是有效地控制血糖，有效减低肾小球内高灌注、高滤过，配合对症支持治疗，以达到延缓肾病进展的目的。
1控制糖代谢
1.1饮食治疗 是控制血糖的基础治疗。除控制糖的摄入外，在糖尿病肾病的早期即应蛋白质的摄入量，以每日0.8g/kg为宜，已有大量蛋白尿、肾功能不全者，更应优质低蛋白饮食，每日进食0.6g/kg高效价动物蛋白，必要时配合必需氨基酸及a-酮酸疗法。在胰岛素保证下，可适当增加碳水化合物入量，以保证患者的热量供应。宜食用富含不饱和脂肪酸的植物油类，提倡粗纤维饮食。
1.2口服隆血糖药物 包括磺脲类、双胍类药物及a-葡萄苷酶抑制剂。磺脲类药物中，以第二代磺脲类药物较好，有防治微血管病变的作用。常用的药物有①糖适平（Cliquikone），95%以上经肝脏代谢并由胆汁排出，15～120mg/d，适于糖尿病肾病各期；②美吡达（Clipizide），5～20mg/d；③达美康（Cliclazide），80～240mg/d；④优降糖（Clyburide），2.5～20mg/d，当出现疗效后，逐渐减量到2.5～5mg/d。达美康及优降糖的活性代谢产物部分由肾脏排出，当肾功能不全时，其生物半衰期延长，可引起顽固低血糖反应，应慎用。
双胍类口服降血糖药常用有苯乙双胍（Phen-formin），50～75mg/d；二甲双胍（Metformin），0.5～1.5mg/d，均日服2～3次。双胍类药物用于Ⅱ型糖尿病肥胖者较好，主要经肾脏排出，对肝肾有毒性，有明显蛋白尿及肾功能不全者不宜使用。
a-葡萄糖苷酶抑制剂（Clucosidase inhibitor）能在肠道粘膜刷状缘抑制多糖分解为单糖，能降低餐后血糖，常用有拜糖平（Acarbose），50～300mg/d，进餐时服用。有腹胀、腹泻、排气增多等副作用。
1.3胰岛素的使用 对于单纯饮食和口服降糖药不能很好控制血糖的糖尿病患者，尤其是已有肾功能不全的患者，应尽早使用胰岛素。以使血糖稳定地控制在良好水平（空腹血糖<6.1mmol/L，餐后1h血糖<8.3mmol/L，糖化血红蛋白<8%）。当患者出现氮质血症时，患者往往进食减少，而胰岛素在肾脏灭活也减少，循环中胰岛素半衰期延长，因而减少胰岛素的需要量；同时，由于肾糖阈发生改变，已不适宜于根据尿糖来调整胰岛素用量。因此，对于肾功能不全的糖尿病肾病患者，要监测血糖并及时调整胰岛素用量。
2控制高血压
控制血压能减少尿蛋白排泄及延缓肾功能的下降。糖尿病患者血压的控制一般要比非糖尿病高血压患者的血压控制偏低，但过低也会减少肾小球的血液灌
流，影响肾功能。有人主张以<140/90mmHg为治疗目标，但要注意个体差异。在测量血压时，宜同时测立位及卧位血压，以免发生体位性低血压。治疗原则及方法与高血压病相同，联合用药及阶梯治疗有利于减少副作用。
2.1生活饮食 ①劳逸结合，适当运动并减轻体重，保证充足而良好的睡眠；②禁止吸烟，饮酒；③钠的摄入，每日钠摄入量应在3.5g（160mmol）以下，低胆固醇饮食。
2.2降压药物治疗 目前多主张首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），不仅具有降血压作用，还有减少尿蛋白排泄及改善肾功能的作用。因此，该类药物在尚无高血压时就应选用。避免与抗前列腺素合成药同时使用。常用药物有巯甲丙脯酸（Captopril），常用剂量为25mg～75mg/d，分次服用，最大剂量150mg/d，始用时宜从小剂量开始。肾功能不全时要注意减量：肌酐清除率40～21ml/min时，始用剂量25mg/d，最大剂量100mg/d；肌酐清除率20～11ml/min时，始用剂量12.5mg/d，最大剂量75mg/d，肌酐清除率<10ml/min时，始用剂量6.5mg/d，最大剂量37.5mg/d。对本药过敏者禁用，双侧肾动脉狭窄及高钾血症者也属相对禁忌症。其它如依那普利（enalapril）、苯那普利（Benazepril）等也可选用。这类药物的副作用主要有低血压、咳嗽、高血钾、肾毒性及骨髓抑制等。
钙通道阻滞剂的使用仍存在争议。但经临床使用发现其降血压效果确切，且未见到有明确的加重蛋白尿的作用。常用药物有硝苯吡啶10～20mg，3次/d；近年来尚有许多缓释剂型，可使血压平稳下降，有利于肾功能的保护。
β-受体阻滞剂因可能影响胰岛素分泌，一般不宜选用。在心率快或合并有冠心病时，可考虑使用。常用药物有心得安10～60mg/d，氨酰心安25mg～150mg/d，小剂量开始，可分2～3次服用；美多心安50～100mg，1次/d；萘羟心安20mg，1次/d。这类药物降压作用起效较慢。
a1受体阻滞剂近年渐受重视，其降血压效果确切，不影响糖及脂肪代谢。常用有哌唑嗪，始用0.5mg，3次/d，2w内可增至2mg，3次/d；苯芐胺10～30mg，1～2次/d；特拉唑嗪（Terazosin）又称高特灵，始用剂量1mg，睡前服，随后可按血压变化调整，剂量不宜超过10mg/d。主要副作用为体位性低血压，尤其是与其它降血压药合用时；长期服用可能引起钠潴留，可加用利尿剂。
利尿剂中，噻嗪类利尿剂因干扰糖及脂肪代谢，不宜用作为常规用药，通常双氢克尿噻25～50mg/d，短时应用；袢利尿剂利尿降压作用迅速，适于容量依赖型高血压，肾功能不全时也可选用，常用速尿20mg，1～3次/d，过度利尿可致低血压及低血钾。
其他降血压药物尚有血管扩张药，如肼苯达嗪及中枢性降压药如甲基多巴及可乐定等，因副作用较多，常不作为一线降压药物，必要时可与前述降压药物合用。
3其他治疗措施
当临床表现肾病综合征时，要注意维持体内水、电解质平衡；严重低白蛋白血症时，可补充白蛋白或血浆；降血脂、降低血液粘稠度，服用鱼油制剂如多烯康2～4片，3次/d，以及一些活血化瘀的中成药物。积极防治感染及其它合并症。糖尿病肾病出现显性蛋白尿后，尚无有效治疗措施阻止其向终末期肾病进展，但控制血糖、血压以及蛋白质摄入量仍是有利的。
4替代疗法
当血清肌酐清除在10～15ml/min时，便应开始制定肾脏替代治疗方案，可根据病情和具体条件作腹膜透析、血液透析或肾移植治疗。
4.1腹膜透析 多采用持续不卧床腹膜透析（CAPD）方式，具有简单、价廉、对机体血流动力学影响小等优点，是终末期糖尿病肾病治疗的首选方法，尤其是在老年人，伴有心脏病或周围血管疾患致血管造瘘困难或有严重视网膜病变者更为适宜。缺点是可能发生腹膜炎，腹透液中蛋白质丢失等。
腹透液中的葡萄糖可被机体吸收，因此，饮食中碳水化合物所占比例应有所调整，应同时调整胰岛素用量，以达到血糖稳定控制。胰岛素也可加入腹透液中，控制血糖比较平稳，但用量较大。
4.2血液透析 也是广泛采用的方法，对于无严重周围血管病变者可选用。缺点有心血管系统不稳定，易有低血压，肢端缺血，低血糖及可能发生透析前高血钾，对于残余肾功能的保护不如腹透好。
4.3肾移植 是目前最有效的治疗方法，随着免疫抑制剂的改进，已有越来越多的患者进行了肾移植。肾移植成功的关键在于正确配型，恰当的免疫抑制及感染的预防。在肾移植前，应尽可能地治疗全身合并症，特别是肾外血管合并症如心脑血管病、视网膜病变。肾移植前后均要严格控制血糖，以防移植肾再次发生糖尿病肾病。编辑/孙杰
