医疗质量安全（不良）事情统计表
部门： 统计人： 年 月
性编号 处理措施及 年龄 是否主 发生时间/科室 患者姓名 别 事件简要经过 可能造成的影响 原因分析 效果评价 意见及建议 动上报 备注：1、本表适用于医务科、护理部、门诊办、防（儿）保科、药械科等部门填写，表格不够可另续页。 2、涉及医疗器械的，在事件经过中应记录器械使用时间、使用目的、使用依据、医疗器械名称、注册证号、生产企业、生产企业地址、型号等信息。 3、涉及药品的，在事件经过中应记录批准文号、商品名称、生产厂家、批号、用法用量<次计量、途径、日次数>、用药起止时间、用药原因等信息。 4、涉及预防性接种的，在事件经过中应记录疫苗名称、接种部位、接种途径、计量、剂次、接种时间、主要临床特征等信息。 5、统计时间节点：上月26日至本月25日，与我院核算时间一致。 6、相关统计部门应于每月30日前完成本月的统计表，一式两份，一份交医务科（电子版）、一份存本部门。
