临时用电安全作业票
编号： 申请单位 作业地点 电源输入点及 许可用电功率 用电设备名称及 额定功率 接/拆电作业人 接/拆电作业负责人 涉及的其它特殊作业 风险辨识结果 监护人 电工证号 电工证号 涉及的其它特殊 作业票编号 可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所） 分析时间 检测气体名称 及检测结果 作业实施时间 序号 1 2 3 4 5 作业人员持有电工作业操作证 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌 临时用电的单相和混用线路要求按照 TN-S 三相五线制方式接线 临时用电线路拟架高敷设，在作业现场敷设高度拟不低于 2.5m，跨越道路高度拟 不低于 5m 临时用电线路拟沿墙面或地面敷设，拟沿建筑物墙体根部敷设，穿越道路或其他 6 易受机械损伤的区域，拟采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，拟采取 防止火花损伤电缆的措施 7 8 9 10 临时用电线路架空进线不得采用裸线 暗管埋设及地下电缆线路敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩， 电缆埋深要求大于 0.7m 现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，并可靠接地 临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施 时 分 时 分 分析点 分析人 用电作业人 作业申请时间 作业内容 工作电压 年 月 日 时 分 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 安全措施 是否涉及 确认人 11 12 13 用电设备、线路容量、负荷符合要求 其他相关特殊作业已办理相应票 作业场所已进行气体检测且符合动火安全要求。 其他安全措施： 14 编制人： 安全交底人 接受交底人 作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 所在单位专业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 配送电单位专业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 作业单位和用电单位完工确认情况 签字： 年 月 日 时 分
