CJJ94-2009城镇燃气室内工程施工与质量验收规范表格
表A.0.1燃气分项工程质量验收记录
工程名称 施工单位 序号 1 2 3 4 5 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 验收依据 验收依据/允许偏差 （规定值±偏差值）（mm） 分部工程名称 位 置 质量情况 验收点偏差或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 应量测点数 分项工程名称 主要工作数量 主控项目 一般项目 监理（建设）单位验收意见 合格 点数 合格率 % 监理(建设)单位验收意见 施工单位自检结果 监理（建设） 单位验收意见 施工单位项目质量负责人 监理工程师 （建设单位项目负责人） 检查日期 验收日期 年 月 日 年 月 日 CJJ94-2009城镇燃气室内工程施工与质量验收规范表格
表A.0.2燃气分部（子分部）工程质量验收记录
工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 观感质量 质量控制资料 验收结论 分项工程名称 分部工程名称 项目技术 （质检） 负责人 施工单位 自检意见 监理（建设） 单位验收意见 分包单位 验 收 单 位 监理（建设）单位
施工单位 项目经理： 年 月 日 项目经理： 年 月 日 总监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日 CJJ94-2009城镇燃气室内工程施工与质量验收规范表格
表A.0.3燃气单位（子单位）工程竣工验收记录
工程名称 开工时间 年 月 日 完工时间 年 月 日 设计概算 施工决算 验收范围及数量（附页共 页）： 验收意见： 验收组长（签字）： 建设单位（签字、盖章）： 监理单位（签字、盖章）： 设计单位（签字、盖章）： 施工单位（签字、盖章）： 单位（签字、盖章）： 单位（签字、盖章）： 竣工验收日期： 年 月 日 其他说明： CJJ94-2009城镇燃气室内工程施工与质量验收规范表格
表C.0.1焊工资格备案
工程名称 施工单位 致： 监理（建设）单位 我单位经审查，下列焊工符合本工程的焊接资格条件，请查收备案。 序号 焊工姓名 焊工证书编号 焊工代号 （钢印） 考试合格项目代号 考试日期 备注 施工单位部门负责人 项目经理 填表人 填表日期： 年 月 日
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表C.0.2阀门试验记录
工程名称 施工单位 试验日期 规格型号 类型 数量 公称直径 公称压力 试验介质 强度试验 压力 时间 试验 严密性试验 压力 时间 外观检查及 试验结果 (MPa) (min) 介质 (MPa) (min) 施工单位 监理（建设）单位 项目负责人 质检员 实验员
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表C.0.3射线探伤检验报告
项目： 管线号 规格及厚度 材质 底片编号 缺陷代号 委托单位 焊接方法 增感方式 缺陷 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 评定等级 返修位置 焊工号 附注 工号： 试验编号 执行标准 透视方法 1.横裂纹 7.分散夹渣 13.溢满 2.纵裂纹 8.夹钨 14.缩孔 3.弧坑裂纹 9.气孔 15.伪缺陷 4.未焊透 10.长形气孔 16.咬边 5.未熔合 11.过熔透 17.错口 6.条状夹渣 12.凹陷 18.表面沟槽 审核人： 年 月 日 评片： 年 月 日 暗房处理： 拍片： 年 月 日 年 月 日 CJJ94-2009城镇燃气室内工程施工与质量验收规范表格
表C.0.4超声波试验报告
项目： 委托单位 材 质 规 格 厚 度 （mm） 耦合剂 使用仪器 序号 附注： 年 月 日 审核人 证号： 年 月 日 报告人 证号： 年 月 日 检验部位 受检件名称 试 块 入射点 折射点 (°) 表面状态 超标缺陷 性质 深度 位置 评级 工号： 试验编号 执行标准 指示长度 最大射波高（dB值） 灵敏度余量 CJJ94-2009城镇燃气室内工程施工与质量验收规范表格
表C.0.5隐蔽工程（封闭）记录
项目： 隐蔽 部位 封闭 隐蔽 前的检查： 封闭 施工图号 工号： 隐蔽 方法： 封闭 简图说明： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 施工员： 检验员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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表C.0.6燃气管道安装工程检查记录
工程名称 施工单位 检查部位 检查数量 检 查 内 容 填表人： 示 意 简 图 检查 结果 及 处理 意见 复查人： 复查日期： 年 月 日 施工单位 监理（建设）单位 项目技术负责人 质检员 单位 检查日期： 年 月 日 检查项目 复 查 结 果 CJJ94-2009城镇燃气室内工程施工与质量验收规范表格
表C.0.7室内燃气系统压力试验记录
工程名称 施工单位 管道材质 设计压力 压力计种类 压力计量程 及精度等级 试验介质 试验范围： 试验过程： 试验结果： 监理（建设）单位 施工单位 单位
MPa 接口做法 试验压力 MPa □弹簧表；□数字式压力计；□U型压力计；□其他 MPa；级 试验日期 MPa；级 年 月 日
