２０１２年７月第６卷第１３期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ）。Ｊｕｌｙ １，２０１２，Ｖｏ１．６， ． 薄，术中已经几次出现了异常影像，都没有引起术者的注意，如 最初术者认为的胆囊管实际上是胆总管，只要稍加留意即可发 作为进一步处理的先决条件，而不能盲目钳夹、切断、夹闭。正 常的解剖关系要充分达成才能“下手”；“异常”的管道必须判断 清楚，意外的出血可以暂时压迫止血，判断明确再实施确定的 止血。 现正确的解剖关系，避免胆总管的横断；其次，动脉出血的位置 已经偏离胆囊很多，术者仍然认为是胆囊动脉，而不管不顾地夹 闭；第三，横断肝管出现了胆汁漏也没有引起术者注意，义无反 ４．胆总管损伤的处理原则：由于种种原因，目前还无法杜绝 顾地认为是迷走肝管而给予夹闭。因此，安全意识的淡薄是此 例胆管损伤发生的主要原因，从反面也提醒了我们所有的外科 医师，手术当中应该始终绷紧安全这根弦，及时发现异常情况， 立即予以处理或补救，并且避免进一步的错误。 ２．胆囊抓钳的正确使用：此手术中辅助手术的胆囊抓钳，可 Ｌｃ术中对胆总管的损伤。损伤发生后的处理原则 ，结合我 们自己的经验，主要是：（１）术中重建胆总管，可以行胆总管对端 吻合术、胆总管修补术、胆肠吻合术。原则是吻合确切，血供足 够，张力不大，放置粗细合适的支撑管。（２）腹腔引流及抗感染， 适用于损伤发生４８ ｈ以后的患者，此时腹腔内由于胆汁浸泡炎 症水肿较重，一般不能勉强进行胆道的修复，只能充分引流，控 能由术者的另一只手掌握，也可能是助手掌握，在解剖胆囊三角 的过程中，始终固定在一个位置不动，这样就失去了从不同角度 制感染，３～６个月后进行恢复胆道通路的手术・，本例患者即属于 此种情况。（３）胆管再狭窄的修复术，胆管损伤给患者带来的巨 观察、判断解剖关系的条件。正确的使用方法应该是随着解剖 的进行，不断调整胆囊抓钳，使得胆囊能够反复地放松、拉紧，根 据需要随时观察胆囊三角的前面、后面，真正看清解剖关系后， 大痛苦，在于部分患者的胆管再狭窄，导致多次手术、反复胆道 感染、胆管结石产生、少数患者胆管癌的危险增大等等。胆管的 再狭窄是无法完全避免的，重要的是针对再狭窄的首次手术一 定要慎重、确切。胆管再狭窄的处理应尽可能去除引起损伤性 胆管再狭窄的病理基础，完全剔除瘢痕组织，显露近端胆管健康 再决定上钛夹、切断胆囊管和胆囊动脉，杜绝胆道损伤的发生。 有学者于２００７年提出了腹腔镜手术基本原则与操作基本功 Ｊ， 从腹腔镜位置角度、术者站位、术中暴露、切开、分离、止血、缝 合、打结等等方面进行论述，值得认真学习。 ３．异常情况的处理：ＬＣ虽然是“小手术”，但是患者的病情 千变万化，解剖情况也有很多个体差异，出现异常情况在所难 组织，在健康组织上吻合。 （本文图片及参考文献见光盘） （收稿日期：２０１２－０１－０６） 免。处理异常情况也要遵循几个原则，首先心情应镇定，不能慌 乱；扎实的外科基本功是后盾；以充分的解剖关系的显露和判断 白钢．腹腔镜胆囊切除术中胆总管被部分切除一例［Ｊ／ＣＤ］ 中华临床医师杂志：电子版，２０１２，６（１３）：３８２１－３８２２ （本文编辑：马超） 脑梗死神经功能恢复的弥散张量成像评价一例 李莹 张微微朱光明 陈飞 剂（爱通立）５０ ｍｇ静脉溶栓，次日给予１００万单位尿激酶抗栓， 患者男，４８岁，于２０１０年１月２１日１５：３５工作中无明显诱 因突然出现左侧肢体无力，上肢为著，站立不稳，发作时伴头晕 第３天给予３Ｏ万单位尿激酶抗栓，第４天及第５天给予阿加曲 及言语不清，不伴意识障碍及肢体抽搐。急送我院急诊科，到达 班抗凝。并给予尼莫地平扩张脑血管，脑活素及依达拉奉脑保 护等治疗，同时应用抗血小板及降脂稳定斑块等二级预防措施。 患者病情逐步稳定，后续康复治疗；病后１个月查体：左侧上下 时症状缓解，言语功能及肢体力量基本恢复；数分钟后再次出现 上述症状，急查头颅ＣＴ未见异常高密度影，收入科途中患者左 侧上肢肌力再次有所恢复，但言语仍欠清，于１６：１Ｏ。左右抵达我 科，ｌ６：１５左上肢再次出现肌力下降，当时肌力０级，言语较前无 显著变化。 肢肌力恢复至５级。半年后已恢复病前工作。 复查ＭＲ／及弥散张量成像（ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ ｔｅｎｓｏｒ ｉｍａｇｉｎｇ，ＤＴＩ）检 查：患者病后ｌ０个月（２０１０年１１月８日）行常规ＭＲ／检查及 既往有高脂血症病史，长期吸烟、饮酒史；否认高血压、高血 糖病史。 ＭＲＩ的ＤＴＩ检查，采用ＧＥ Ｓｉｇｎａ Ｅｘｃｉｔｅ ＨＤ ３．０ Ｔ ＭＲ成像仪，颅 脑常规ＭＲＩ检查，包括：轴位ＴＩＷＩ：ＴＲ／ＴＥ ５３０ ｍｓ／１５ ｍｓ；Ｔ２． ＦＬＡＩＲ：ＴＲ／ＴＥ／ＴＩ １０ ０００ ｍｓ／１３０ ｍｓ／２４００ ｍｓ；ＦＳＥ ｐｒｏｐｅｌｌｅ— 人科查体：意识清楚，言语欠流利，查体合作。血压：１５１／ ＇８６ ｍｍ Ｈｇ，心率８５￣／ｍｉｎ，心肺腹查体正常。颅神经查体正常。 ｒＴ２ＷＩ：包括轴位和矢状位：ＴＲ／ＴＥ ５１００ ｍｓ／１２０ ｍｓ，层厚／层间 左上肢肌力０级，左下肢肌力４级，左侧Ｂａｂｉｎｓｋｉ征阳性。左侧 面部及上肢痛温觉轻度减退。 影像学检查：头颅ＣＴ未见明显异常。急诊ＭＲＩ示右侧基底 节区急性梗死灶。 治疗：因患者反复出现左侧肢体无力等情况，人院后立即给 以甲级心电监护，首日给予注射用重组人组织型纤溶酶原激活 ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－０７８５．２０１２．１３．０８９ 距６ ｍｍ／１．３ ｍｍ，ＦＯＶ ２４ ｃｍ×２４ ｃｍ，采集范围覆盖全脑，ＤＴＩ采 用单次激发梯度脉冲自旋回波．回波平面成像（ＳＳ—ＧＳＥ．ＥＰＩ）序 列，轴位扫描，平行于前一后联合（ＡＣ・ＰＣ）连线，覆盖范围：半卵圆 中心至脑桥下部，层 层间距４ ｍｍ／０ ｍｍ，共１９层，应用工作 站ｆｕｎｅｔｏｏｌ软件，对ＤＴＩ数据后处理，经ＥＰＩ校正、设定重建范 围，尽量包括全脑并去除非脑组织，关注白质纤维束结构的 重建。 图１显示ＭＲＩ的Ｔｌ序列可以见到右侧基底节区靠近豆状 核处的短Ｔ１信号，为缺血病灶遗留；图２显示ＤＴＩ上可见双侧 纤维束完整，右侧缺血区纤维束无明显受损。 作者单位：１００７００北京军区总医院神经内科 通讯作者：李莹，Ｅｍａｉｌ：ｍｄｌｉｙｉｎｇ＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｒｎ 垫 生！旦第 卷第ｌ３期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ）．Ｊｕｌｖ １。２０１２．Ｖｏ１．６．Ｎ０．１３ 讨论脑梗死是神经内科的常见疾病，在临床中，如果脑梗 血的患者损伤区域的纤维束消失，Ｗａｌｌｅｒｉａｎ变性区域纤维束扭 死发生在关键部位，患者往往具有临床症状。这与疾病影响了 曲，在缺血区和ＷａＵｅｒｉａｎ变性区域都可看到ＦＡ和ＭＤ的改 功能区或神经传导有关。但有一部分患者可以没有任何体征或 变 。既往的研究显示卒中急性期ＭＤ值下降，在慢性期有继 仅有很轻微的体征。为了解这些脑梗死患者临床上体征与影像 发增高。弥散ＦＡ在急性期和亚急性期上升，之后开始下降，慢 不符的原因，我们选择进行ＤＴＩ成像，了解其白质纤维束的完整 性期也呈下降表现。在脑梗死的急性期、亚急性期及慢性期ＤＴＩ 性，从而了解这些脑梗死患者无临床体征的可能原因。随着神 的表现 ：（１）ＭＤ减少和ＦＡ增加；（２）ＭＤ减少和ＦＡ减少；（３） 经科影像技术的发展，核磁共振ＤＴＩ成像技术的应用也越来越 ＭＤ增加和ＦＡ减少。 广泛。在脑白质内，由于髓鞘或神经纤维束的影响，水分子的弥 多数证据表明卒中后的恢复与附近皮层的重构或梗死附近 散发生改变，称为各向异性（ａｎｉｓｏｔｒｏｐｉｃ），根据这个特性，ＤＴＩ在 皮层与梗死区重新建立连接有关“。。。近年的研究也表明运动 多个方向上测量水分子的弥散张量，可以显示出白质纤维束的 功能恢复与皮层结构的重构有关。神经联系的重构可能与代偿 走行，了解纤维柬的完整性 Ｊ。 区域或损伤周围区域的神经纤维的募集有关。Ｄａｎｃａｕｓｅ等【ｌ¨ 本例患者为急性脑卒中病例，有明确的脑血管危险因素，病 发现在皮层损伤区不仅可见轴突出芽还可见损伤区及其周围重 史、体征及影像学均支持为缺血性脑卒中。病后１个月时的头 新建立的连接。Ｃｈｅｎ等 也发现在中脑和脊髓内嘌呤核苷可 颅ＭＲ／显示患者右侧基底节区小片长Ｔ１长，Ｉ２信号，为缺血后 刺激从未受损伤皮层到失神经支配区的联系。神经影像学表明 所遗留的脑内缺血损伤病灶。神经细胞缺血缺氧十几秒后即出 在梗死周围皮层和运动前区、运动区、感觉区皮层之间建立了新 现电位变化，超过２ ｍｉｎ神经元就会出现损伤 。超过５ ｒａｉｎ后 的连接” “ 。皮层下梗死的患者功能恢复的原因首先是两侧半 ＡＴＰ耗竭，损伤就不可逆。急性脑梗死的病灶由缺血中心区和 球到受影响肢体的感觉或运动刺激，激活了梗死半球和对侧肢 其周围的缺血半暗带组成 】。缺血中心区由于脑血流量严重不 体的再建和重构。这些重构与损伤同侧的副运动区活动增强相 足或完全缺血，脑细胞死亡，会在脑内遗留永久性的病灶。 伴随㈣。 对于脑卒中患者脑内结构的变化，过去仅能通过患者死后 本例患者损伤的区域本是纤维束比较集中的区域，可是患 的尸体解剖获得。影像学的发展，尤其是ＭＲ／的ＤＴＩ技术的发 者肢体功能完全恢复正常。为何患者在常规ＭＲＩ影像上有明显 展，使在活体时对脑组织的结构了解成为可能。根据脑内水分 的病灶而ＤＴＩ上白质纤维柬相对保留呢？脑梗死是脑血管与脑 子的弥散特性，ＤＴＩ可以对白质纤维束显影和定量。ＤＴＩ弥散张 组织的共病，既往的研究往往重视缺血病变的治疗与康复，但对 量的测量是在多个方向进行的，张量分解被用于计算平行或垂 缺血病灶与临床表现不符的情况尚无深入研究，而缺血后局部 直于白质纤维的弥散系数。ＤＴＩ成像有两个主要的参数：分数各 神经细胞死亡究竟对患者造成什么样的影响，或者神经系统中 向异性（ｆｒａｃｔｉｏｎａｌ ａｎｉｓｏｔｒｏｐｙ，ＦＡ）和平均扩散系数（ｍｅａｎ ｄｉｆｕｓｉｖｉ— 神经细胞和胶质细胞究竟哪一个更能耐受缺血缺氧，还值得进 ｔｙ．ＭＤ）［４－５］。能够反映白质纤维束的方向和连续性。各向异性 一步探讨。本例患者尽管有明确的局部缺血病灶，但是纤维束 减少说明白质完整性下降。 保留相对完整，说明局部的神经传导相对正常，这也可能是患者 ＤＴＩ可以了解白质纤维结构，用于评价脑外伤的临床预后。 肢体功能恢复良好的原因。但尽管临床表现恢复良好，影像学 卒中后局灶性白质纤维束的完整性破坏表现在ＦＡ值在两侧半 仍遗留了明显的病灶，证实局部仍有神经细胞出现坏死，这也许 球不对称和ＦＡ值与匹配的对照相应区域相比有减少。对卒中 说明神经纤维比神经细胞更能耐受缺血缺氧。纤维束在缺血时 后弥散各向异性的观察可以了解轴突损伤的情况和预测恢复的 损伤不完全，之后可以完整重构从而使患者的功能可完全恢复。 可能性㈣。ＦＡ的下降可显示多次卒中后皮质脊髓柬内的顺行 为了解脑梗死后患者临床与常规影像的不符，进行ＤＴＩ检查有 性或逆行性退变。ＦＡ的减少与神经功能缺失的减少和运动功 助于我们进一步了解病灶情况。 能的恢复呈负相关。ＤＴＩ能较好地评价不同时期脑梗死白质纤 （本文图片及参考文献见光盘） 维束的损伤程度，对指导临床诊断和帮助判断预后有重要价 （收稿日期：２０１２－０１－０６） 值 。ＤＴＩ可以显示早期Ｗａｌｌｅｒｉａｎ变性并与神经功能有关，ＦＡ （本文编辑：戚红丹） 和ＭＤ的改变在梗死区域和看似健康的脑中都很明显。慢性缺 李莹，张微微，朱光明，等．脑梗死神经功能恢复的弥散张量成像评价一例［Ｊ／ｃＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１２，６（１３）：３８２３－３８２４
