姓 名 学 号 本人电话 本学年受奖助情况 年 级 院 系 家庭所在地 签名： 年 月 日 申 请 理 由 辅导员意 见 院 系 意 见 资助 元。 签名： 年 月 日 （学生工作负责人签名、盖公章）： 年 月 日 学工处意 见 （领导签名）： 年 月 日
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