肱骨干骨折合并桡神经损伤的治疗及原因分析（附36例报
告）
摘要】 目的 探讨肱骨干骨折合并桡神经损伤的治疗，分析其发生的原因。方法 回顾1999年以来收治的36例肱骨干骨折合并桡神经损伤患者的临床资料。其中伤后立即表现有桡神经损伤者28例，肱骨干骨折行闭合整复或切开复位内固定术后出现桡神经损伤者8例。结果 随访1-5、5年，平均3.5年。骨折全部愈合。神经功能恢复优良率为80.55%。结论 肱骨干骨折合并桡神经损伤的治疗以尽早手术为宜，引起神经损伤的原因有骨折断端的切割、挤压、牵拉，直接暴力，术中损伤，神经周围瘢痕绞窄及骨痂包裹。 【关键词】 肱骨干骨折 桡神经
肱骨干骨折合并桡神经损伤临床并不少见，我院自1999年以来，共收治此类病人36例，总结分析如下： 1.临床资料
1.1 一般资料 本组男27例，女9例；年龄14-59岁，平均29.5岁。开放性损伤13例，闭合性损伤23例。骨折位于中1/3段12例，中下1/3及下1/3段24例。骨折类型：横断型8例，斜形、螺旋形16例，粉碎性12例。神经损伤类型：完全断裂6例，部分断裂7例，挫伤挤压伤23例。伤后立即表现有桡神经损伤及肱骨干骨折行闭合整复后出现桡神经损伤者28例。骨折切开复位内固定术后出现桡神经损伤者8例。
1.2 治疗方法 伤后即表现有桡神经损伤者或行骨折闭合整复后出现桡神经损伤者，急症在臂丛麻醉或全身麻醉下行骨折切开复位，骨折处行钢板、髓内钉或外固定支架固定，使其达到解剖复位。对损伤神经进行探查，根据不同损伤给予相应处理：神经断裂者应用显微外科技术对接修复；神经挫伤者行外膜切开减压。本组的28例中，桡神经完全断裂6例，部分断裂7例，挫伤15例。伤后无神经损伤表现而行骨折内固定后出现桡神经损伤者，先保守治疗观察3-6个月，神经功能无恢复表现者行手术探查。本组有8例，其中3例术后3个月后神经功能渐恢复，其余5例行手术探查，术中发现神经周围瘢痕绞窄者4例，神经周围骨痂包裹者1例。对瘢痕绞窄者行松解减压，并用周围健康肌肉保护；骨痂包裹者从神经上下端小心地将骨痂剔除，神经松解后用周围健康肌肉保护。
1.3 治疗结果 术后随访1-5、5年，平均3.5年。骨折全部愈合。神经功能恢复情况按朱家恺优、良、中、差四级标准[1]评价：优19例、良10例、中5例、差2例，优良率80.55%。 2 讨论
2.1 治疗方法和手术时机的选择 肱骨干骨折合并桡神经损伤，在急性期皆表现为神经功能丧失。对于神经损伤的性质是功能性还是解剖性，有时临床难以鉴别。因此，对肱骨干骨折合并桡神经损伤的处理尚存在不同意见。笔者认为，对开放性损伤，应于清创的同时对骨折处行复位固定，对桡神经行探查修复。对闭合性损伤也以尽早手术治疗为宜：（1）因神经修复时机是影响疗效的关键因素[2]，早期修复的临床放果要明显好于晚期修复。故对于神经断裂者可行早期一期修复，对神经挫伤者可及时行松解减压，为神经功能恢复创造条件。（2）对神经移位于两骨折断端间者，因闭合整复可加重神经损伤，故应及早手术。（3）手术可使骨折达到解剖复位，内固定可消除骨折部位的异常活动，为骨折的愈合及神经功能的恢复创造有利条件。（4）手术不仅可使损伤的神经得到修复，并
可将损伤段神经用周围肌肉保护起来，使其避开骨折部位，以防瘢痕或骨痂对神经造成绞窄或压迫，避免进一步损害神经。（5）手术可明确神经损伤的性质，为指导治疗及判断予后提供帮助。 2.2 神经损伤的原因分析
2.2.1 骨折断端的切割、挤压、牵拉 肱骨干骨折以中、下部位多见，桡神经在此部位与其关系密切，斜形、粉碎性骨折及远侧骨折端向桡侧移位者，易合并桡神经损伤。神经损伤类型：（1）完全断裂：神经被移位的锐利的骨折断端割断，本组有6例。（2）部分断裂：骨折移位割断部分神经纤维，本组5例。（3）神经挫伤：骨折移位使神经受到牵拉或神经移位于两骨折断端间造成挤压所致，本组有14例。
2.2.2 直接暴力所致 Packer[3] 认为，桡神经在上臂外侧位置表浅，在穿过外侧肌间隙时改变走向，且为周围组织所固定，在桡神经沟内紧贴肱骨。因此，来自肱骨后外侧的暴力作用于此部位，除可造成骨折外，往往伴有桡神经的损伤。本组有3例，2例部分神经纤维断裂，另1例则表现为较大范围的挫伤。
2.2.3 术中损伤 骨折移位、软组织损伤、创面出血等均可使解剖层次不清，稍有不慎便可造成桡神经损伤，本组有1例因此原因造成钳夹伤。神经游离后牵拉不当也可造成损伤，2例术前无神经损伤表现，术中游离神经后直接用小拉钩牵拉，术后出现神经损伤表现。
2.2.4 神经周围瘢痕绞窄 肱骨干骨折内固定术后，桡神经周围损伤组织形成瘢痕，压迫神经出现功能障碍。特别是中、下段骨折，桡神经直接复位于骨折表面或内固定物表面者更易发生。本组有4例，经手术松解后神经功能逐渐恢复。 2.2.5 骨痂包裹压迫 桡神经紧贴骨折部位或骨痂形成过多，将桡神经包裹其内引起功能障碍。本组有1例，术前桡神经功能正常，术后半月出现桡神经功能异常表现，随着时间的推移桡神经损伤症状逐渐加重，手术探查见局部大量骨痂形成，桡神经被包裹其中，清除骨痂后发现此段神经明显压痕，切开神经外膜减压并将其置于软组织床内，神经功能逐渐恢复。
总之，肱骨干骨折合并桡神经损伤的原因有多种，术前仔细分析发生原因，判断损伤类型，采取及时有效的治疗措施；术中仔细操作避免误伤，神经修复或游离松解后置于健康的软组织床内，并用周围健康肌肉保护，使其避开骨折或内固定物部位，既有利于损伤神经内遭到破坏的供血系统的重建，又可防止瘢痕或骨痂形成后对神经造成压迫。 参 考 文 献
[1]朱家恺，劳镇国，于国中，等.115例上肢神经损伤修复方法的分析（附53例随访结果）.中华医学杂志，1986；66；453.
[2]李锦永，丁仁，胡洪良，等.上肢神经损伤55例疗效分析.中华骨科杂志，1995；15；346.
[3]Packer JW oster PR Garcia A，etal.The humeralfracture with radial nerve palsy：ls exploration warranted.Clin orthop,1972；88；34.
