检验科生化组六西格玛室内质量控制标准操作方法

1. 目 的 ： 旨 在 检 测 和 控 制 常 规 和 天 间 标 本 检 测 的 一 致 性 。

2.范 围 ： 生 化 室 临 床 化 学 项 目 及 凝 血 项 目 。 包 括 日 立 析 仪 ， STAGO 血 凝 分 析 仪

3.质 控 品 的 选 择 和 保 存 ： 临 床 化 学 项 目 测 量 两 个 水 平 质 控 ， 分 别 为 生 理 水 平 和 病 理 水 平 ， 7600 项目 选 用 罗 氏 生化 质 控 血 清 正常 值 （

PNU ） 和 异 常 值 （ PPU ）， 7600 ， XD683 电 解 质 分

化 学 工 作 的 精 密 度 ， 提 高 常 规

化 学 工 作 中 天 内

凝 血 选 用 STAGO 正常 异 常 两 水 平值 。 血 气 选 用 伯 乐 的 高 中 低 水 平 。 糖 化 血 红 蛋 白 选 用 伯 乐 的 高 低 水 平 。 临 床 化 学 质 控 品 规 格 5ml/ 瓶 ， 凝 血 质 控 品 1ml/ 瓶 。 每 年 订 购 一 次 ， 数 量 为 一 年 的 用 量

( 数量 见 年 质 控 物 计 划 ) 。 保 存： 把 两 水 平

的 质 控 品 存 放 在 4 ℃ 低温 冰箱 内 ，在 有 效 期 范 围 内 使 用 。 4. 操 作 方 法 ：

4.1 质 控 品 以 及 标 准 品 的 复 溶 与 分 装 ： 4.1.1 罗 氏 冻 干 质 控 品 的 复 溶 方 法 :

严 格 按 说 明 书 操 作 ， 两 个水 平 一 次 各 取 20 瓶 ，每 瓶 用 校 正后 的 吸 管 加

5ml 去 离 子 水 复 溶 ， 轻 轻 摇 匀 ， 切 忌 剧 烈 振 摇 ， 置 室 温 约 半 小 时 ， 待 内 容 物 完 全 溶 解 后 把 20 瓶质控 品 全 部 倒 入 20ml 的 烧 杯 内 ， 混 匀 ， 接 着 用 吸 管 边 搅 拌 边 分 装 于 管 内 ， 每 支 约 0.4ml ， 加 盖 ， 试 管 上 写 上 批 号 ， 存 贮 于

4ml 的 塑 料 试 -70 ℃ 冰 箱内 ， 每 日 在 2 号 冰 箱取

过 24 小时后 取 出 15 支 存 放 于 2 号 冰 箱的 冰 格 内 ，待 用 。 二 水 平 各 一 支 , 置 室温 约 半小 时， 待 内容 物完 全 溶解 待 用 。 4.1.2 凝 血 质 控 品 的 复 溶 方 法 ：

严 格 按 说 明 书 操 作 ， 每 日 高 低 值 各 取 1 瓶 ， 每 瓶 用 校 正 后 的 吸 管 加 去 离 子 水 复 溶 ， 轻 轻 摇 匀 ， 切 忌 剧 烈 振 摇 ， 置 室 温 约 半 小 时 溶 解 待 用 。

4.1.3 血 气 质 控 品 的 准 备 ： 取 质 控 品 一 支 ， 剧 烈 颠 倒 混 匀 4.1.4 糖 化 血 红 蛋 白 的 复 溶 ：

严 格 按 说 明 书 操 作 ， 首 次 取 冰 干 品 一 瓶 ， 用 校 正 后 的 吸 管 加 复 溶 ， 轻 轻 摇 匀 ， 切 忌 剧 烈 振 摇 ， 置 室 温 约 半 小 时 待 用 。 4.1.5 罗 氏 定 标 品 的 复 溶 ：

40 秒 以 上， 后 立 即 开 瓶 送 检 ！

1ml

， 待内 容 物完 全 0.5ml 去离 子 水 严 格 按 说 明 书 操 作 ， 每 日 取 室 内 质 控 关键 值 的 确 定 4.2.1 靶 值 及 标 准 差 的 设 定 ：

1 瓶， 每 瓶 用 校 正 后 的 吸 管 加 3ml 去 离 子 水 复 溶 ， 轻 轻 摇 匀 ， 切 忌 剧 烈 振 摇 ， 置 室 温 约 半 小 时 ， 待 内 容 物 完 全 溶 解 待 用 4.2 参 照 《 医 院 检 验 科 建 设 管 理 规 范 》 书 P71 的 方 法 执 行 ， 先 设 定 暂 定 靶 值 ， 再 设 定 常 用 靶 值 ， 对 个 别 浓 度 不 断 变 化 的 项 目 则 需 不 断 调 整 靶 值 。 批 号 的 质 控 品 应 与 当 前 使 用 的 质 控 品 一 起 进 行 测 定 。 根 据 测 定 结 果 ， 进 行 离 群 值 检 验

具 体 如 下 : 新 20 批 或 更 多批 获 得 的 质 控 ( 剔除 超 过 3S 外 的 数 据 ) ，计 算 出 均 值和 标 准 差 ， 作 为 暂 定 靶 值 和 标 准 差 ； 以 此 暂 定 靶 值 和 标 准 差 作 为 下 一 个 月 室 内 质 控 图 的 靶 值 和 标 准 差 进 行 室 内 质 控 ； 一 个 月 结 束 后 ， 将 该 月 的 在 控 结 果 与 前 计 算 累 积 均 值 和 标 准 差

20 个 质 控 测 定 结 果 汇 集 在 一 起 ， ( 第 1 个 月 ) 以 此 累 积 的 均 值 和 标 准 差 作 为 下 一 个 月 质 控 图 的 3-5 个 月 。 在 以 上 工 作 的 基 础 上 ， 以 最 初

靶 值 和 标 准 差 。 重 复 上 述 操 作 过 程 ， 连 续

20 个 数 据和 3 ～ 5 个月 在 控数 据 汇 集 的 所 有 数 据 计 算 出 累 积 均 值 和 标 准 差 ， 以 此 累 积 均 值 和 标 准 差 作 为 质 控 品 有 效 期 内 的 常 用 靶 值 和 标 准 差 ， 并 以 此 作 为 以 后 室 内 质 控 图 的 均 值 和 标 准 差 。 对 个 别 在 有 效 期 内 浓 度 水 平 不 断 变 化 的 项 目 ， 则 需 不 断 调 整 靶 值 和 标 准 差 靶值确 认 后 ， 在 中 文 电 脑 的 质 控 系 统 点 击 质 控 原 → 批 号 → 质 控 规 则 → 质 控 实 验 定 制 → 批 号 设 置 ， 选 择 项 目 ， 输 入 靶 值 、 标 准 差 。 当 质 控 物 改 换 时 则 需 重 新 输 入 靶 值 、 标 准 差 ( 方 法 如 上 ) 。

生 化 室 项 目 不 得 高 于 美 国 CLIA ’88 能 力 比 对 检 验 对 临 床 化 学 的 分 析 质 量 要 求 ( 表 一 ) 的 1/4PT 以 及 WHO 推 荐 的 CCV( 表 二 )( 这 二 者 取 其 小 者 ), 一 旦 超 出 . 立 即 停 止 实 验 , 查 找 原 因 .

表 一 : 美 国 CLIA ’88 能力比 对 检验 对临 床化 学的 分析 质 量 要求 美 国 CLIA ’88 能力比 对 检 验 对临 床 化 学 的分 析 质 量 要求 项 目 丙 氨酸 氨 基 转移 酶 天 冬氨 酸 氨 基转 移酶 总 蛋白 碱 性磷 酸 酶 白 蛋白 胆 红素 可 接受 范 围 靶 值 ±20% 靶 值 ±20% 靶 值 ±10% 靶 值 ±30% 靶 值 ±10% 靶 值 ±6.84mmol/L 或 ±20% （ 取 大者 ） 。 总 钙 靶 值 ±0.25mmol/L 胆 固醇 高 密度 脂 蛋 白胆 固醇 肌 酸激 酶 肌 酐 葡 萄糖 甘 油三 酯 尿 素 尿 酸 铁 乳 酸脱 氢 酶 镁 钾 钠 氯 凝血酶原时间 激活部分凝血酶时间 纤维蛋白原 表 二 项 目 钾 钠 氯 尿 素 尿 酸 肌 酐 葡 萄糖 总 蛋白 白 蛋白 磷 总 钙 总 胆红 素 WHO 推 荐 的 CCV 值 靶 值 ±10% 靶 值 ±30% 靶 值 ±30% 靶 值 0.265 μ mol/L 或 ±15%( 取 大者 ) 靶 值 0.33mmol/L 或 ±10%( 取 大 者 ) 靶 值 ±25% 靶 值 ±0.71 或 ±9%( 取 大 者 ) 靶 值 ±17% 靶 值 ±20% 靶 值 ±20% 靶 值 ±25% 靶 值 ±0.5mmol/L 靶 值 ±4mmol/L 靶 值 ±5% 靶值± 15% 靶值± 15% 靶值± 20% CCV 2.9% 1.6% 2.2% 5.7% 7.7% 8.9% 7.7% 3.9% 7.5% 7.8% 4% 9.6%

4.2.2 本 科 质 控 规 则 :

鉴 于 我 科 使 用 的 创 业 软 件 只 能 在 一 个 图 中 使 用 一 个 水 平 , 故生 化 暂 用 L-J 图 . 但 判 断 时 引 用 了 六 西 格 玛 质 量 管 理 法 。 对 于 5.0 σ 水 平 或 更 高 使 用

1 3 S ， N=2 规则 ， 4.0 σ 到 5.0 σ 水平 使 用 1 2 . 5 S ， N=2 规则 ， 小 于 4.0 σ 则 使用 Wstgard 多 规 则 , N=2 。 a) 1 2 S ： 1 个控 制 品 测 定 值 超 过 告 界 限 ； b) l 3 S ： 1 个控 制 品 测 定 值 超 过

±2S 控 制 限 ， 在 临 床 检 验 工 作 中 ， 常 作 为 警 ±3S 控 制 限 ， 判 定 为 失 控

+2s 或 -2s 控 制 限 ， 提 示 系 统 c) 22S ： 2 个连 续 的 控 制 品 测 定 值 同 时 超 过

误 差 ；

d) R 4 S ： 在 同 一 批 内 控 制 品 最 高 测 定 值 和 最 低 测 定 值 之 间 的 差 值 超 过

示 严 重 随 机 误 差 ；

4s ， 提

+S 或 -S ， 提 示 系 统 误 差 ； e) 4 1 S ： 4 个 连 续 的 控 制 品 测 定 值 同 时 超 过

f) 10 ： 10 个 连 续 的 控 制 品 测 定 值 落 在 均 值 的 一 侧 ， 提 示 系 统 误 差 。 g) 7T ： 连 续 有 7 个 控 制 值 具 有 逐 渐 升 高 或 下 降 的 趋 势 ， 提 示 系 统 误 差

h)

分析项目 甘油三脂 碱性磷酸酶 镁 尿酸 肌酐 糖 乳酸脱氢酶 尿素 高密度脂蛋白胆固醇 钾 a-羟丁酸脱氢酶 白蛋白 丙氨酸氨基转移酶 天门冬氨酸氨基转移酶 总胆红素 钙 磷 肌酸激酶 γ-谷氨酰转肽酶 直接胆红素 总蛋白 分 析 项 目 的 σ 值和 使 用 的 质 量 控 制 方 法 变异系数 TEa（%） 偏倚 σ 水平值 （%） （%） 25 30 25 17 16 10 25 9 30 12 30 10 20 20 20 14 30 30 30 30 10 4.57 4.74 1.61 1.08 2.43 0.75 1.59 1.34 1.92 0.66 1.99 0.29 1.63 2.98 3.80 0.68 1.40 3.70 1.63 3.97 0.56 1.68 1.92 4.61 1.79 1.60 1.80 1.65 1.38 3.01 2.14 2.53 1.50 2.48 2.21 2.95 1.83 1.40 1.58 1.92 4.11 2.35 12.2 13.2 5.1 8.9 8.5 5.1 14.2 5.6 9.3 5.29 11.1 6.5 7.4 7.7 5.5 7.3 20.4 16.6 14.8 6.3 4.0 使用的质控方法 1 ，N=2 1 ，N=2 1 ，N=2 1 ，N=2 1 ，N=2 1 ，N=2 1 ，N=2 1 ，N=2 1 ，N=2 1 ，N=2 1 ，N=2 1 ，N=2 1 ，N=2 1 ，N=2 1 ，N=2 1 ，N=2 1 ，N=2 13S，N=2 13S，N=2 13S，N=2 12.5S，N=2 胆固醇 铁 钠 氯 10 20 2.6 5.0 1.17 6.70 0.29 1.23 1. 4.82 1.20 1.0 4.7 2.8 1.9 3.8 1 ，N=2 Wstgard 多规则, N=2 Wstgard 多规则, N=2 Wstgard 多规则, N=2 I ） 我 科 使 用 的 质 量 控 制 方 法 质控规则 13S，N=2 分析项目 甘油三脂，碱性磷酸酶，镁，尿酸，肌酐，糖，乳 酸脱氢酶，尿素，高密度脂蛋白胆固醇，钾，a-羟 丁酸脱氢酶，白蛋白，丙氨酸氨基转移酶，天门冬 氨酸氨基转移酶，总胆红素，钙，磷，肌酸激酶， γ-谷氨酰转肽酶，直接胆红素 1 ，N=2 Wstgard 多规则, N=2 总蛋白，胆固醇， 铁，钠，氯，低密度脂蛋白胆固醇，载脂蛋白 A1， 载脂蛋白 B

4.2.3 项 目 校 准

4.2.3.1 校 准 方 法 ： 校 正 方 法 详 见 《 日 立 7600 标准操作方法 》 中 的 校 准 。 K,Na,CL 三 个 项 目 校 准 由 仪 器 自 主 校 准 。

血 凝 由 试 剂 所 带 校 准 卡 校 准 。 糖 化 血

红 蛋 白 按 《 伯 乐 糖 化 血 红 蛋 白 仪 操 作 程 序 》 中校 准 。 4.2.3.2 校 准 频 率 ：

项目 甘油三脂，碱性磷酸酶，镁，尿酸，肌酐，糖，乳 酸脱氢酶，尿素，钾，a-羟丁酸脱氢酶，白蛋白， 丙氨酸氨基转移酶，天门冬氨酸氨基转移酶，钙， 磷，肌酸激酶，γ-谷氨酰转肽酶，、总蛋白，胆固 醇、，钠，氯，胆碱脂酶、淀粉酶 低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白 A1，载脂蛋白 B、 一年不少于一次，当结果出现异常，质控发生较大 铁、不饱合铁结合率、，高密度脂蛋白胆固醇，胱 抑素 C、总胆汁酸、TSGF、同型半胱胺酸、 ASO、RF、IgM、IgG、IgA、C3、C4、ACE、 直接胆红素，总胆红素 CK-MB 、ADA、MB PT、APTT、TT、FIB 糖化血红蛋白 血气 新开罗氏校准品时校准，最长时长不得超过两周 因子法，通过新鲜标本校准 更换批号时 按厂家要求，更换分析柱时。 仪器内 2 小时自动校准 偏移时校准 每天校准 校准频率 所 做 校 准 记 录 到 《 校 准 记录 表 》 中

4.3 室 内 质 控 日 常 操 作 ： 4.3.1 生 化 室 质 控 品 的 使 用 4.3.1.1 罗 氏 冻 干 质 控 品 的 使 用 ：

开 始 工 作 后 ， 由 仪 器 操 作 者 从 2 号冰 箱 冰 格 内 取 出 罗 氏 质 控 品 （ PNU 和

PPU ） 各 一支 ，置 于 室温 半 小时 自 然 溶 解 ， 轻 轻 颠 倒 混 匀 6-7 次 后 ， 每 支 质 控 品 分 为 两 份 ， 分 别 置 于 7600 号 质控 架 的 4 号或 5 号 位 置 上 ， 作 为 样 品 开 机 测 定 ， 再 点 击 START 开机 ，仪 器 则先 自动 测 定质 控 ， 并 自 动 把 结 果 传 送 至 实 验 室 网 络 管 理 信 息 系 统 的 中 文 电 脑 中 。 电 解 质 项 目 则 放 入 99 即可。 其 余 同 7600 4.3.1.2 凝 血 质 控 品 ：

将 待 用 质 控 品 放 入 凝 血 分 析 仪 上 。 输 入 项 目 后 测 定 。 结 果 传 至 中 文 电 脑 中 。 4.3.1.3 糖 化 血 红 蛋 白 质 控 品 ： 每 天 取 不 同 浓 度 已 复 溶 质 控 品 各

5ul ， 各 自加 入 1.5ml 去 离 子 水 ， 轻 轻 混 匀 。 XD683 仪 上 任 一 位 置 ， 编 号 放 入 仪 器 样 本 架 上 ， 与 普 通 病 人 样 本 一 起 测 定 。 4.3.1.4 血 气 质 控 品

选 前 一 日 不 同 浓 度 的 质 控 品 （ 比 如 ， 昨 天 为 低 值 质 控 品 ， 今 天 可 以 为 中 值 或 高 值 质 控 品 ）， 剧 烈 颠 倒 混 匀 40 秒 以 上 ， 后 立 即 开 瓶 ， 以 仪 器 质 控 模 式 ， 输 入 仪 器 测 定 。

4.3.1.5 罗 氏 定 标 品 ：

通 用 校 准 品 Cfas 放 在 7600 定 标 架 S1 的 2 号 位 。 其 余 按 仪 器 内 定 义 放 在 相 应 的 S 架的 位 置 上 。 4.3.2 生 化室内质控 批 次

为 保 证 样 本 生 化 数 据 可 靠 性 ， 生 化 室

12 小 时 做 一 次 质 控 ， 即 白 天 一 次 ， 夜 里

如 果 有 急 诊 生 化 项 目 ， 亦 再 做 一 次 质 控 。 但 凝 血 夜 里 急 诊 标 本 ， 只 要 使 用 下 午 正 常 标 本 做 对 照 即 可 。

4.4 室 内 质 控 数据 的 采 集 ：

再 中 文 电 脑 的 主 界 面 ， 点 击 质 控 数 据 采 集

→ 选择 质 控 物 和 批 号 → 确 认 。每 个

项 目 X±2S 以 内的 结 果 则 自 动 采 集 入 中 文 电 脑 的 质 控 图 中 。 失 控 的 结 果 电 脑 上 显 示 该 项 目 的 数 值 。 如 数 值 在 X±3S 以 外 ， 则 重 新 测 定 。 4.5 4.5.1

失 控 原 因 分 析 和 处 理 失 控 原 因 分 析

X±3S 以 内 则 点 击 不 作 处 理 → 确 认 ；如 数 值 在 失 控 信 号 的 出 现 受 多 种 因 素 的 影 响 ， 包 括 操 作 上 的 失 误 ， 试 剂 、 校 准 品 或 质 控 品 的

失 效 ， 仪 器 维 护 不 良 以 及 采 用 的 质 控 规 则 、 控 制 限 范 围 、 质 控 物 的 水 平 数 、 分 析 批 等 。 4.5.2

误 差 类 型

a)

b)

系 统 误 差 ： 试 剂 问 题 、 校 准 问 题 、 仪 器 问 题 、 人 员 问 题 、 质 控 品 变 质 等 ；

随 机 误 差 ： 试 剂 瓶 或 管 道 中 有 气 泡 ， 试 剂 没 有 充 分 混 匀 ， 温 度 或 电 压 不

稳 ， 操 作 人 员 不 熟 练 等 ；

c) 4.5.3

a)

偶 发 性 灾 难 事 件 ： 很 难 用 质 量 控 制 方 法 控 制 。 常 规 分 析 思 路

检 查 控 制 图 ， 确 定 误 差 的 类 型 (13S 和 R4S 规则指 示随 机 误 差 增 大 造

成 的 失 控 ， 22S 、 41S 、 l0x 指 示 系 统 误 差 造 成 的 失 控 。 ) ；

b) c) d) 4.5.4

a) b) c) d) e) 4.5.5

a)

判 断 误 差 类 型 和 失 控 原 因 的 关 系 ； 检 查 多 项 目 检 测 系 统 上 常 见 的 因 素 ； 查 找 与 近 期 变 化 有 关 的 原 因 。 多 个 项 目 同 时 出 现 失 控 时 的 分 析 思 路 是 否 使 用 相 同 的 比 色 波 长 ； 是 否 使 用 相 同 的 光 源 ； 是 否 使 用 了 相 同 的 检 测 模 式 ； 是 否 同 时 被 校 准 或 确 认 ； 是 否 具 有 共 同 的 某 些 理 化 因 素 。 需 要 采 取 措 施 的 分 析 思 路

检 查 质 控 品 ： 重 新 测 定 同 一 控 制 品 ， 用 以 查 明 是 否 有 人 为 误 差 或 偶 然 误

.

差 ； 新 开 一 瓶 控 制 品 ， 重 测 失 控 项 目 ； 新 开 一 批 控 制 品 ， 重 测 失 控 项 目 ；

b) c) d) e) 4.5.6

a) b) c) d)

更 换 试 剂 ， 重 测 失 控 项 目 ； 进 行 维 护 仪 器 ， 重 测 失 控 项 目 ； 重 新 校 准 仪 器 ， 重 测 失 控 项 目 ； 请 专 家 帮 助 。 失 控 处 理 程 序 保 留 原 始 数 据 ；

分 析 失 控 原 因 ， 采 取 纠 正 措 施 ； 采 集 纠 正 后 的 在 控 结 果 ，

填 写 失 控 报 告 ， 上 交 专 业 组 长 ， 由 专 业 组 长 决 定 是 否 发 出 检 验 报 告 ， 必 要

时 由 技 术 负 责 人 处 理 。

e)

若 患 者 检 验 报 告 不 能 发 出 ， 应 确 定 失 控 的 标 本 数 ， 对 失 控 的 患 者 标 本 进

行 重 新 测 定 ， 发 出 在 控 的 检 验 报 告 。 4.6 每 月 生 化 室 内质 控 的 结 果 评 价 ：

在 质 控 系 统 点 击 所 需 批 号 → 选 择 → 项 目 → 打 印 ， 打 印 出 所 有 项 目 的 质 控 图 。 我

们 使 用 L-J 质 控 图 ， 对 每 月 每 个 项 目 进 行 评 价 ， 作 出 小 结 ， 装 订 号 后 交 送 任 处 审 核 。

5. 支 持性 文 件

5.1 浙 江 省 《 临 床 检 验 管 理 与 技 术 规 程 》 第四 篇 第 十 一 章 5.2 《 7600PSOP 文 件 》

5.3 《 迅 达 XD683 K/NA/CL 分 析 仪 标 准 操 作 程 序 》 5.4 《 STAGO 全 自 动 血 凝 仪 操 作 程 序 》 5.5 《 雷 度 血气 800 操 作 程 序 》 5.6 《 伯 乐糖 化血 红 蛋白 仪操 作 程序 》

5.7 临床实验室质量管理。人民卫生出版社。2003 年 1 月第 1 版。第 49 页。 5.8 临 床 检 验 质 量 控 制 技 术 。

人民卫生出版社。2008 年 8 月第 2 版。402 页

主

5.9 临 床 检 验 方法 确 认 与 性 能 验 证 。 5.10《校准结果记录表》

人民卫生出版社。2009 年 12 月第 1 版。319 页