现代护士角色的道德冲突及其分析

现代护士角色的道德冲突及其分析

姓名：***申请学位级别：硕士专业：哲学·伦理学指导教师：***20060901

摘要在医学中，伦理困境的产生常常是因为：当个人秉持的两个伦理原则互相冲突时；或当两可行的医护措施都各有利弊时；或当患者要求某一医护措施，但却没有明显的规定可循时；或当两过个可行措施都不太理想时；或当个人的角色要求与伦理原则有所冲突时。长期以来，护士在繁忙的工作和复杂的护理人际关系中承担着各种不同的角色，不同的角色期望、行为规范以及有关的医学护理伦理原则导致了护士角色的道德冲突。发生冲突时给护士带来非常大的压力，严重影响护士的身心健康，同时也妨碍护士角色功能的实现，最终导致对人们生命健康的不利影响。然而，随着现代护理赋予护士更多的职责，护士的多重角色将使其道德冲突更加尖锐。如何结合护理工作的特点研究化解护士角色的道德冲突的措施是现代护理实践面临的难题。本文运用伦理学的理论从护士多重角色产生的背景、护患关系、医护关系、医疗保健制度以及有关的医学伦理原则等方面分析导致护士角色道德冲突的原因，着重从医疗、护理目的的角度来寻找化解护士角色道德冲突的原则。关键词：护士角色道德冲突角色冲突伦理分析ＡｂｓｔｒａｃｔＩｎｍｅｄｉｃｉｎｅｅｔｈｉｃａｌ，ｄｉｌｅｍｍａｕｓｕａｌｌｙｐｒｏｄｕｃｅｓｉｎｓｕｃｈｓｉｔｕａｔｉｏｎ：ｗｈｅｎｏｎｅ’ＳｔＷＯｅｔｈｉｃａｌｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓｃｕｔａｒｅｉｎｃｏｎｓｉｓｔｅｎｔ；ｏｒｗｈｅｎｔＷｏｆｅａｓｉｂｌｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｍｅａｓｕｒｅｓｐａｔｉｅｎｔｒｅｑｕｉｒｅｓｄｏｅｓｏｐｔｉｏｎａｌｍｅａｓｕｒｅｓｂｏｔｈｗａｙ；ｏｒｗｈｅｎｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｍｅａｓｕｒｅｔｈａｔｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｓｔｏａｂｉｄｅｂｙ；ｏｒｗｈｅｎｔｗｏｏｎｅ’Ｓｎｏｔｈａｖｅａｒｅｎｏｔｉｄｅａｌ；ｏｒｗｈｅｎａｒｏｌｅｄｅｍａｎｄｃｏｎｆｌｉｃｔｓｗｉｔｈｔｈｅｅｔｈｉｃａｌｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ．Ｅｖｅｒｓｉｎｃｅｌｏｎｇｔｉｍｅａｇｏ，ｎｕｒｓｅｈａｓｔａｋｅｎｖａｒｉｏｕｓｒｏｌｅｓｉｎｈｅｒｈａｒｄｗｏｒｋａｎｄｉｎｈｅｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｉｎｔｅｒｐｅｒｓｏｎａｌｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ．Ｈｏｗｅｖｅｒｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｒｏｌｅｅｘｐｅｃｔａｔｉｏｎｓａｎｄｄｉｆｆｅｒｅｎｔｂｅｈａｖｉｏｒａｌｎｏｒｍｓ，ａｎｄｔｈｅｒｅｌａｔｅｄｅｔｈｉｃａｌｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓｉｎｍｅｄｉｃｉｎｅｈａｖｅｒｅｓｕｌｔｅｄｉｎｃｏｎｆｌｉｃｔｓ．Ｎｕｒｓｅｍｏｒａｌｃｏｎｆｌｉｃｔｓｈａｖｅｂｒｏｕｇｈｔａｎｕｒｓｅｍｏｒａｌｌｏｔｏｆｐｒｅｓｓｕｒｅａｎｄｐｅｒｎｉｃｉｏｕｓｉｎｆｌｕｅｎｃｅｔｏｎｕｒｓｅ，ａｔｔｈｅｓａｍｅｔｉｍｅ，ｎｕｒｓｅｃａｎｎｏｔｔａｋｅｈｅｒｒｏｌｅｔｈａｔｗｉｌｌｌｅａｄｕｌｔｉｍａｔｅｌｙｐｅｏｐｌｅ’Ｓｌｉｆｅａｎｄｈｅａｌｔｈｗｏｕｌｄｂｅｂａｄｌｙａｆｆｅｃｔｅｄ．Ａｎｄｙｅｔ，ａｌｏｎｇｗｉｔｈｔｈｅｅｘｐａｎｓｉｏｎｏｆｎｕｒｓｅ’Ｓｆｕｎｃｔｉｏｎａｌａｒｅｓｐｏｎｓｉｂｉｌｉｔｙ，ｎｕｒｓｅｓｍｏｒａｌｃｏｎｆｌｉｃｔｓｂｅｃｏｍｅｍｏｒｅｉｎｔｅｎｓｅ．Ｈｏｗｔｏｆｍｄｗａｙｔｏｒｅｓｏｌｖｅｔｈｅｃｏｎｆｌｉｃｔｓｉｓｔｅｘｔａｐｐｌｉｅｓａｄｉｆｆｉｃｕｌｔｐｒｏｂｌｅｍｉｎｍｏｄｅｍｎｕｒｓｉｎｇ．Ｔｈｉｓｃａｕｓｅｅｔｈｉｃａｌｔｈｅｏｒｙｔｏａｎａｌｙｓｉｓｔｈｅｏｆｔｈｅｃｏｎｆｌｉｃｔｓｉｎｒｅｌａｔｅｄｐｕｒｐｏｓｅｔｏｒｅｓｐｅｃｔｓ，ｅｍｐｈａｔｉｃａｌｌｙｆｒｏｍｍｅｄｉｃａｌａｎｄｎｕｒｓｅｆｉｎｄｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓｔｏｒｅｓｏｌｖｅｔｈｅｎｕｒｓｅｍｏｒａｌｃｏｎｆｌｉｃｔｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｎｕｒｓｅｒｏｌｅ，ｍｏｒａｌｃｏｎｆｌｉｃｔ，ｒｏｌｅｃｏｎｆｌｉｃｔ，ｅｔｈｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓＩＩ湖南师范大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名：冯多专）砌‘年，工月ｆ》日湖南师范大学学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权湖南师范大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。本学位论文属于ｉ、保密口，在……年解密后适用本授权书。２、不保密口。（请在以上相应方框内打“￣／”）作者签名：＞乌ｉ专，日期：。Ｇ年ｆ文月ｆ０日日期：护∥年／ｚ月ｚ口日现代护士角色的道德冲突及其分析引言护士的道德两难：来自护士角色的冲突角色（ｒｏｌｅ）的含义是：处于一定社会地位的个体或群体，在现实与这种地位相互联系的权利和义务中，表现出符合社会期望的行动与态度的总模式。简而言之，角色是人们在现实社会生活中的社会位置及相应的权利、义务和行为规范。①以护理为职业的护士角色因为同时存在多个互补的角色而不可避免地充当着多种角色：病人的健康照顾者、病利的维护者、医务人员的合作者、病房的管理者、护理学科领域的研究者、健康知识传播的教育者等。护士角色的多重性体现在护士同时具有不同的权利、义务和行为规范。而不同的权利、义务和行为规范在某一情境中可能存在不可调和的矛盾。例如，护理人员为供给患者营养需插鼻胃管，而患者因为种种原因不愿继续接受治疗，或由于插入鼻胃管带来的不舒适，患者在神志清醒的情况下可能自行拔掉鼻胃管。从维持患者正常营养的角度，护理人员需要约束患者的行动，但这样做可能违背患者的个人意愿及自主要求，了其自由。又例如在治疗中，医生让患者服用实验性药物，但并未完全向患者说明药物的疗效和安全性，或未让患者完全了解其高风险性。从专业要求的角度来看，护理人员应该配合医嘱的执行。但从专业伦理的角度来看，护理人员则有维护患者权利、利益的义务。口在这样的伦理困境中，护士的道德两难追根究底是来自护士多重角色冲突。现代护士多重角色的形成与护理活动的历史演变有着密切的关系，并与人类文明的进步息息相关。从人类早期的发展到近代社会、现代社会的每一个阶段对护士的角色形成有着不同程度的影响，而随着医学模式的转变、新的保健制度的形成以及越来越多的高科技在医。姜安丽，石琴．新编护理学基础［Ｍ］．北京：高等教育出版社。１９９９。张文波．护理伦理困境的原因分析及对策［Ｊ］．中国实用护理杂志，２００４。２２（１１）：７０高校教师在职硕士学位论文疗领域中的应用等原因，护理工作的内容不断发生变化，赋予护士的职责也会有越来越多的延伸，同时也引发新的角色冲突。当护士所承担的角色发生冲突时，护士承受着非常大的压力，严重影响护士的身心健康，使护士更加难以适应其复杂的角色，导致恶性循环。同时，这也是影响护理队伍稳定性的主要原因之一。解决护士角色冲突是抑制此类恶性循环的关键。在医学迅速发展、人们对健康的认识日益提高的前提下，护理学科的发展是一种必然趋势，而护士作为这一发展中的实践者，将如何履行自己的权利和义务，完成自己的角色功能，如何遵循应有的伦理道德要求？思考这些问题是护理工作者不可推卸的责任。研究现代护士的角色功能及其道德要求，对在护理实践中指导护士角色的正确定位有非常重要的意义。ｌ现代护士的多重性及其背景１．１护士角色的变迁现代护士角色的多重性与护理工作的历史演变有密切的关系。而护理学的发展是一个充满挫折、被忽视和被误解的过程。护理的起源很早，可以说有了人类就有了护理。但是，护理的发展很慢，大致经历了古代、近代和现代护理发展的三个阶段，各个阶段的护士形象也有不同，也是护士多重角色形成的社会背景。１．１．１古代角色：“母亲形象”和“宗教形象”在远古时代，由于人求生的本能，人们主要是以自我保护式、互助式、经验式、家庭式等手段与疾病和死亡作斗争。在母系氏族公社阶段，妇女不仅要承担养育子女、采集、管理家务，还必须照顾家中生病者的责任。例如孩子生病发热时，母亲就会用水洒在孩子的额头上用以降温。遇有伤病，就帮助病人用水冲洗受伤部位，去掉血垢，防止感染等。帮助骨折的病人用树枝等固定断肢。这些都是现代护理现代护士角色的道德冲突及其分析技术的雏形。随着护理观念的发展和各个部落发展的需要，使妇女照顾的对象除了亲属之外，还需要照顾群居部落的其他需要护理的病人。ｏ这种基于人生存的基本需要而产生的护理性质的活动在远古时代首先是母亲的职责，然后是妻子、女几的职责。因此，远古时代的护理角色有着浓厚的女性色彩，我们可以称之为“母亲形象”。这种古代护理的“母亲形象”对现代护士应具有温柔、体贴、细致等素质的要求是一致的。而母亲这一角色是相对于子女而言，母亲对子女的关怀照顾是自然感情的起源，是无私奉献的，这与无论是近代还是现代要求护理人员的无私奉献是一脉相承的。与著名的古希腊“西医之父”希波克拉底的“无论至于何处，遇男或妇，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福”相呼应。这也对后来的医患关系的主动．被动医患模式、权威模式等有着直接的影响。自公元初年教兴起后，开始了教会一千多年来对医护的影响。由于教的“博爱”、“牺牲”等传统观念，把对疾病者的照顾视为宗教的重要职责之一，照顾病人既是一种慈悲的行为，又是对教教义的一种直接应合的表现。因此，在古代从事医、护工作的人员多是曾侣、修女、祭司、传教士或信徒。他们把照顾病人视为神职。在早期的教会中规定，凡是愿意献身于教会的女子，必须是未婚或寡妇，无家室拖累并能终身奉献者。而志愿参加的妇女，多为名门女子，具有高尚的品德、纯洁的道德、丰富的常识和热忱的服务态度，除了传道外兼做社会服务与“护病”工作。虽然当时从事护理工作者缺乏科学护理的训练，但是由于其工作认真、爱护病人，因而能够得到人们的尊重。此时的护士没有经过正式的教育训练，但是从事的工作已经具有护理雏形，也使护理从简单的自我保护的家庭式护理走向社会化。到中世纪，欧洲由于战争使修道院成为避难所，在修道院旁边设。张景龙．护理学基础［Ｍ］．北京：人民卫生出版社。２０００高校教师在职硕士学位论文立病人收容所，这样就形成了医院的前身。照顾病人的修女成为医院最早的护士。在战争之外的欧洲其他各国相继建立医院，医院由教会控制。护理工作除了由修女担任外，还有一些自愿为贫病者服务的妇女。此时的护士仍未接受任何正式的训练，虽然也能减轻病人的肉体病痛之苦，但其主要目的是在于对病人“灵魂的拯救”，丽忽视病人的其他要求，护理工作往往仅限于满足病人的生活需要，如洗澡、喂饭、给药等勤杂工作。由于此时的护理带有浓厚的宗教色彩，因此，当时宗教的“博爱”、“牺牲”等思想仍然是当今护士应具有的道德素质之一。而在此阶段关怀照顾病人是护士这一角色中最基本、最不可少的要素。然而，欧洲的文艺复兴使国家的政治、经济发生了变化，科学进步了，也带动了医学的迅速发展，但是护理却仍停留在中世纪状态。一方面由于产业后导致人们价值体系趋向功利与现实，为人服务的护理工作等社会福利事业相对被忽视；另一方面在宗教后，多数修道院和医院被毁，从事护理工作的修女等也遭受，纷纷逃离，教会支持的护理工作也就此停顿。许多公立、私立医院成立，医院以微薄的报酬招募护理人员，但是应征者大多数素质低下，甚至是一些罪犯、酒鬼，缺乏专业训练和工作经验，缺乏宗教热忱及崇高理想，态度恶劣，行为不端。此时，护理工作质量下降，地位低下，社会形象极差。护理事业也因此进入了长达２００多年的黑暗时期。但是，在此之前的一段时间里，宗教对整个护理学的发展和对护士形象形成一直都有着深刻的影响。１．Ｉ．２近代角色：“南丁格尔形象”１９世纪初，随着医学科学的发展和社会对护理的迫切需求，出现了一些训练护士的机构。招收健康、品德优良的年轻妇女进行专业训练。在这一历史时期中最负盛名的护士是英国的弗罗伦斯·南丁格尔。南丁格尔首创了科学的护理事业，护理学的理论与技能从此逐步形成和发展。国际上将这一时期称为“南丁格尔时代”。现代护士角色的道德冲突及其分析出身富裕显贵的南丁格尔冲破文艺复兴后只有社会最底层的妇女来承当护士的世俗偏见，立志成为一名救死扶伤的护士。南丁格尔的一生在护理管理、护理教育等方面的贡献是卓越的，使护理成为一门的学科，为护理工作赢得应有的社会地位，使护理从依附于医疗中脱离出来，护理作为一门学科和职业得到了社会的公认。护士的形象也因此发生了改变。南丁格尔对病人强烈的同情心，以及她放弃家庭与婚姻的个人幸福献身于护理的精神，尤其是她夜以继日地在克里米亚战争伤员的医院里巡视、照顾病人的形象被称为提灯女神或光明的天使，成为以后优秀护士的典型形象。１９０７年国际红十字会设立南丁格尔奖章作为各国护士的最高荣誉奖就充分地证明了这一点。在这一时期南丁格尔开创了世界上第一所护士学校，开始摆脱一些宗教思想的束缚，以传授科学的专业知识和培养学生高尚的品德为主。这些毕业生遍布英国及其殖民地和欧洲的其他国家，并在各地推行护理工作的改革，兴办护士学校，培养了更多的新型护士。南丁格尔还非常重视地区家庭的护理工作，经常委派护士到济贫院照顾贫困的人，首创了近代公共卫生和社区家庭护理。这一切使护理工作有了崭新的面貌。同时，古代宗教的“献身”与“博爱”对这一时代的护理仍有着不可磨灭的影响。欧洲文艺复兴时期提出的“人道主义”成为医护道德的主要内容，义务论成为医护行为的指导思想。“南丁格尔”的形象也充分体现了对护士的这一角色的要求。然而作为护士，她还指出要注意精神因素对身体的影响，环境的卫生、光线、声音等对病人的影响，她设法筹集资金并拿出自己的钱财为病人购买必须的用物或改善医院的环境；除此之外，她还想方设法创造条件来照顾伤病员的随军家属，帮助病人或垂危的士兵书写家信，使病人能够得到精神上的安慰，从而促进病人的康复。这使护理工作的职责与功能不断扩大，远远地超过了传统的范围。南丁格尔用爱心和科学知识为病人解除痛苦，维护和尊重病人的利益，认为护理既是艺术又是科学，把毕生的精力都奉献于护理。瑞士的银行家邓南也是在南丁格尔的影高校教师在职硕士学位论文响下成立了国际红十字会，救治当时欧洲战场上的伤病员。著名的南丁格尔誓言“愿吾一生纯洁忠诚服务，勿为有损无益之事，勿取服或故用有害之药，当尽予力以增高吾职业之程度，凡服务时所知所闻之个人私事及一切家务均当谨守秘密，予将以忠诚协助医生行事，并专心致志以注意授予护理者之幸福”成为以后护士的行为规范，甚至被誉为现代版的“希波克拉底誓言”，不仅影响着护理人员的行为，也激励着其他医务人员。１．１．３现代角色：“多重形象”虽然因为受到世界各地的经济、文化、教育、宗教、妇女地位等的影响，各国的护理发展也是不平衡的，但是总的趋势是～致的。随着医学模式的转变、新的保健制度的形成、人们对健康概念的新的认识以及越来越多的高科技在医疗领域中的应用，赋予现代护士的职责越来越多。护士将承担多重角色。首先，“护理的对象不再仅仅是具有身体疾病的病人，而是指护理人员通过个人与群体的协作，使人们在一定的文化、价值观念的范围内获得最佳健康状态。护理的范围是为实现‘健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而是生理、心理和社会的完全安适状态’。其次，高科技医疗的现代化、自动化、信息的繁杂化、交流的频繁化要求高水平的护理管理、高质量的护理服务和高标准的护理道德。并由于护理价值已经从简单地提供治疗、关怀与安慰这种传统的价值延伸到不仅要有良好的服务态度和方式，而是一种符合职业道德要求的服务，以及有效的交流和积极的人际关系。”①因此，护理人员应具有以下多重角色的素质。管理者的角色。其实，护理的过程就是管理在护理病人、实施护理活动的过程中的应用。由于护士是具有专业知识的人员，病人往往是被动地接受信息和护理，或是在护士的指引下参与护理活动，或是完全被动地接受护理。因此，护士在护士．病人的互动过程中处于主。李亚萍．面向２１世纪护十角色多元化与教育初探［Ｊ］．护士进修杂志，１９９５。１０（６）：１６现代护士角色的道德冲突及其分析动的过程，往往是以管理者的身份出现。同时，在对整个病房的病人或社区的人群进行护理时，如何有效地安排使用病房内有限的医疗护理设备和安排自己的工作程序，这就要求护士具有一定的管理能力。决策者的角色。过去的护理是完全依附于医疗，只是单纯地执行医嘱。现代护士的护理工作是根据护理学原理和病人的实际情况采取的行动，她对自己所采取的护理措施负责。在护理领域内，有关护理的决策是由护士们做出，护士并不是履行他人做出的决策，而是履行自己做出的决策，因而她们对这种决策和根据决策采取的行动负责。护士们在病人的关怀照顾方面拥有做出临床决策，包括护理伦理决策的权威。国不同照顾者的角色。护理面对的是不同年龄、不同性格特征、不同社会背景等千差万别的个体，因此，护士塑造着不同照顾者的多重角色。邱仁宗在《护理伦理学：国际的视角》中对护士作为关怀照顾者的角色进行过论述。他认为，“关怀照顾有两个属性：其一，关怀照顾是自然的人类感情，是所有的人彼此联系以及与他们的世界联系的方式。这种自然感情起源于母亲对孩子的关怀照顾。但实际上凡是正常的人都有这种关怀照顾的自然情感。但仅限于这种自然情感是不够的。需要通过教育和努力，将这种自然的感情培养成一种自觉的道德的情感。护士对病人的关怀照顾应该是一种自觉的道德的情感。其二，关怀照顾与道德和社会理想联系在一起，例如人需要受到保护或需要得到爱。在这个意义上，可以将关怀照顾解释为个人之间存在的一种特殊的爱以及在特定情境下的伦理义务。”ｏ这使护士仅仅作为照顾者也都有着丰富的内涵。关怀照顾是护士最基本的职责。护士不但要针对不同的病人采取不同的护理措施，还需要对病人的家属进行疏导安慰等心理护理，正如南丁格尔设法照顾随军士兵的家属一样。护士是病利的代言人和保护者。任何角色都是有一定的权利国邱ｌ：宗．护理伦理学：国际的视角【Ｊ】．中华护理杂志，２０００，３５（９）：５６９．５７３。邱ｔ二宗．护理伦理学：国际的视角【Ｊ】．中华护理杂志，２０００，３５（９）：５６９．５７３高校教师在职硕十学位论文和义务的。而病利的提出最早是在法国大时期。虽然各国的对病利的研究和规定不尽一致，但基本内容大致相同：基本医疗权、疾病认识权、知情同意权、保护隐私权、免除一定社会责任权和要求赔偿权。ｏ作为护士在护理工作中要倾听家属的意见，反映病人的要求，解决病人的实际问题，有责任和义务保护病人的权利免受侵害。协调合作者。虽然现代的护理具有一定的性，但是，医务活动仍是一项合作性很强的工作。作为护士，在工作中不但要积极配合医生的工作，还要协调好与其他医技人员的工作关系。甚至还要在医务人员与病人之间作好协调工作。科学研究者。护理学虽然是一门经验性很强的学科，但是要取得护理学科的不断发展，使其能与医疗的发展并驾齐驱以满足社会的需要，要求护士在从事临床护理的同时也要从事一定的科学研究工作，‘并将研究成果推广，以促进护理在理论与实践上不断地进步。而护理研究的对象常常是病人或病人家属，因此作为病利维护者的护士往往在科研的过程中反而会侵犯到病人的权利。临床护理教学的带教者。在医学教学模式中许多医院承担着教学任务，医生护士的职业特点也决定临床了实习的重要性。因此，临床带教老师有义务带教临床实习、见习护士，同时临床实践也是实习、见习护士学习的权利，但在此过程中有可能侵犯病人的隐私权和知情同意权。临床带教护士在维护实习、见习护士受教育权利的同时，又要维护病人的权利，而两者给带教护士带来的矛盾常常使其处于两难的境地。社会公益的维护者。护士作为具有专业知识的人员，对社会公益有着不可推卸的责任。而作为医院的成员，同时要为医院的利益考虑。当社会、医院、病人的利益发生冲突时，也给护士带来道德上矛盾。ｏ徐宗良，刘学礼，瞿晓敏．生命伦理学［蝴．上海：上海人Ｅｅ出版社，２００２．现代护士角色的道德冲突及其分析１．２新医学模式的转变与整体护理模式的出现在护理学发展史上，护理作为医学的一部分，对护理人员的角色要求的变化基本上是与医学道德的发展是一致的。因此，医学模式的转变也会导致相应的护理模式出现。所谓医学模式是人类对健康和疾病的本质与特点的抽象概括，反映了一定历史时期医学研究的对象、方法和范围，又称医学观。①护理模式是指实施病人护理的方法，是受不同的医学观的影响，也就是说在很大程度上因人们对健康和疾病概念的不同理解而产生不同的护理模式。而医学模式的发展大约也是经历了古代的自然哲学医学模式、近代的生物医学模式和现代医学的生物—心理一社会医学模式。古代自然哲学医学模式用朴素的唯物主义和自然观现象解释健康与疾病，视人为有机的整体，认为疾病是人体内外失调的结果，尤。其体现在中医学的观点中。这种观点具有自发性和笼统性，在这种医学模式下，护理工作也没有性，即常说的医、护、药没有分家ｉ一近代的生物医学模式的特点是坚持任何疾病都可以在器官、细胞或生物大分子水平上找到可以测量的形态或化学变化，从而确定病因找到特异的治疗手段。生物医学模式虽然极大地促进了医学科学的发展，但是存在明显的局限性，即将人看成是与社会、环境、心理隔绝的单纯生物体，忽视了人的精神因素和社会环境对人的健康或疾病的影响。这种医学模式对护理的要求是以疾病为中心，只重视治疗操作和对病人症状和体征的观察及生活护理，不注重病人心理护理与环境调节。护理的重点是执行医嘱，护理仍是依附于医疗。这种护理模式以功能制护理最为典型。功能制护理就是将护理工作分排成不同职能的班次，分工合作，这样的护理只是停留在对病人的生活护理方面，不可能深入到心理、社会方面护理。随着人们对健康概念的进一步认识，人们对自身健康保健的要求越来越高，生物医学模式下的护理模。姜安丽，石琴．新编护理学基础［Ｍ】．北京：高等教育出版杜，１９９９高校教师在职硕士学倪论文式越来越不能满足社会的需要，必然会产生新的模式来代替之。随着心理学、社会学的迅速发展及系统科学的兴起，心理、社会因素与健康和疾病的关系引起人们越来越多的关注。１９７７年，美国医学家恩格尔（ＥｎｇｅｌＧＬ）提出生物—心理一社会医学模式。该模式强调人是结构与功能的统一体，是局部与整体的统一体，是精神与机体的统一体，是机体与环境的统一体。在这种新的医学模式下，系统化的整体护理模式应运而生。系统化的整体护理模式要求护士不但能够参与一般的临床护理，还能找出影响病人健康的生理、心理、社会等方面因素，并能因此采取相应的护理措施。要达到此目的，必须要求护士面对形形色色的病人不仅要给予共性的护理，还要根据个体差异采取个体化护理。这种全新的护理模式也要求护士应该具有多重角色的素质。１．３人口结构和疾病结构的改变导致社会需求的改变随着出生率与死亡率的降低，社会和经济的发展使人们生活水平不断提高，人类平均寿命普遍延长，许多国家特别是发达国家中的老龄人口大幅度增长，人口结构发生了重大变化，明显出现人口老龄化倾向。而家庭结构逐渐小型化、社会竞争日益激烈，年轻人无法从激烈的竞争中挤出时间来照顾老人，传统养老方式的问题更加突出和严峻。老年患者往往以慢性病为多见，由于恢复较慢且病程较长，不可能长期住院治疗，不需要进行紧急治疗的老年患者不必使其继续长期住院。因此，对老年患者或慢性病患者，当急性期过后尽可能在家进行保健护理。所以，在患者住院期间应积极开展对患者及其家属的健康教育工作，使其掌握家庭护理保健知识，以便出院后能够做好家庭护理和自我保健。为了满足老年人的保健需求，为老年人提供较为全现代护士角色的道德冲突及其分析面系统、规范的社区服务，必须发展社区护理模式。ｏ针对社区这群特殊的服务对象，从生理、心理以及社会等方面促进其健康，社区护士也要求具有着新的角色功能。从目前世界各国疾病结构来看，与半个世纪前完全不同，临床疾病结构发生了显著变化，与卫生条件密切相关的传染病、寄生虫病和营养不良明显降低。如循环系统疾病结构中与恶劣生活条件有关的风湿性心脏病和肺源性心脏病明显降低。而与社会心理、行为、生活方式有关的慢性退行性血管疾病的比例则明显上升。慢性退行性疾病的发生、发展和转归与生物、心理和社会固素密切相关，对该类疾病患者的治疗和护理不仅要治疗疾病本身，更需要的是要将患者作为一个整体。随着临床疾病结构的转变，临床护理观念也应发生转变，坚持“以病人为中心”，遵循护理程序工作，将评估健康问题、进行心理疏导、治疗、康复训练以及健康教育等溶入护理服务全过程。＠随着人口结构的改变和现代临床疾病结构的变化，为提高人们的健康水平，重要的不仅仅是要治疗患躯体疾病的人，更重要的是预防疾病，加强保健，帮助人们形成正确的生活方式，改善环境，也是共同维护人类健康的重要措施。而护士在健康保健和提高个人、家庭的自我护理和自我保健能力中承担更多的责任和更艰巨的任务。２家长主义与病人的权利：护患关系中的护士角色冲突医务人员与病人是相对存在的，病人的权利往往是医务人员的责任，例如患者有得到全面的医疗、护理权利，则医务人员就有为病人提供足够的医疗、护理的义务。而传统的医学伦理学着重强调医务人员的义务，却忽视病人的权利或对其权利不够重视。所以在病利。于玲家，李兰花，赵光华．人口结构的改变促进社区护理发展［Ｊ】．中国卫生事业管理２０００，１６（１１）：６７４。娄小平，刘延锦．住院患者结构改变对临床护理的影响［Ｊ］．河南医科大学学报，２００１，３６（４）：５０９—５１０高校教师在职硕士学位论文逐步兴起的时候，如果没有重视病人的权利或病利不明确，就会导致医务人员义务也是不明确的，对医务人员的角色期望的不一致最终产生角色冲突。护患关系是医患关系的一部分，也不可地避免地在护患关系中产生角色冲突。２．１家长主义：“希波克拉底誓言”和。南丁格尔誓言”传统的护患关系源于传统的医患关系。所以传统的医患模式仍影响着护患关系。传统的医患模式是主动～被动型医患关系。在医患关系中，非技术方面是医疗服务的基础，在没有专门职业的医务人员时，所谓的医治就是精心护理加上意志、意念和信仰，完全依靠服务态度和医疗作风。经过漫长的实践后，医疗救护工作的技术性提高了，出现了医生的职业，有了稳定的医患关系。在医疗过程中，医生始终占主动地位，患者服从医生乃天经地义的事。这种医患模式中的医患关系主要依靠道德信念来维持，靠良好的服务态度和认真负责的敬业精神。因此，要求医生仁慈、正直、庄重、值得信任。如希波克拉底在其誓言中提到的那样，以“遵守为病家谋利益”为信条，以“纯洁与神圣之精神终身执行我职务”，“为病家谋利益”为唯一目的。这种模式的特点是医患双方不是双向作用，而是医生对病人单向发生作用。医生以主导者的身份实施自己的意志，其权威性不容怀疑。而病人则是被动地接受诊治。其重点是“为病人做什么”。优点在于能充分地发挥医生的积极作用，缺陷在于完全排除了病人的主观能动性。这种病人完全服从医生的关系犹如父母同婴儿的关系，具有强烈的家长主义。正如父母为了子女的利益可以不考虑子女的决定，可以代替子女作出决定。ｏ不难看出，在这种模式下的护理工作护患双方在心理上是不相互作用的，而是护理人员一方完全作用于病人之上，即病人只能被动地服从医护人员。函杜慧群，刘奇．护理伦理学阻】．北京：中国协和医科人学出版社，２００４．现代护士角色的道德冲突及其分析即使在现在仍被视为护理人员的行为规范，甚至被誉为“现代希波克拉底誓言”的“南丁格尔誓言”中，强调的还是主动地“授予护理者之幸福”；虽然也提到了为病人保守秘密，但是还体现出护士的“保护者”的身份，强调的是“为病人做什么”，没有体现出病人的自主性，仍然没有摆脱家长主义的影响。２．２病利运动的兴起及其对家长主义的挑战然而，逐步兴起的病利向传统的家长主义开始了挑战。从历史上看，患者权利意识是随着权利意识的觉醒才被提出来的。最早的患者权利运动开始于法国大时期，这主要与当时简陋的医疗服务有密切关系。１７９３年法国国民大会第一次提出了患者的权利。它明确规定，一张病床上只能睡一个患者，两张床之间的距离至少要有９０厘米。从此，西方国家开始重视患者权利的研究和实践。１８世纪末１９世纪初，美国医生实行患者手术治疗应事先取得知情同意。２０世纪初，很多国家接受了不取得患者或当事人在自由意志下的知情同意，不允许进行任何人体医学实验的原则。１９４６年，通过了《纽‘伦堡法典》，强调和确定患者的权利。１９８１年世界医学会通过了《病利宣言》。１９８６年，世界医学会还通过了《医师专业的与自主宣言》，要求和尊重病人的权利等。这一切对维护患者的权利起到了重要作用。我国也非常重视患者的权利，我国《》、《民法通则》、《执业医师法》等也明确提出维护公民的健康权，关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私等权利。到２０世纪９０年代，有关患者权利的研究已经成为国际化趋势。∞虽然各国对患者权利的规定不尽一致，但患者权利的基本内容大致相同。患者至少应享有的权利有：基本医疗权、疾病认识权、知情同意权、保护隐私权、免除一定社会责任权、要求赔偿权。例如在护。徐宗良，刘学礼，瞿晓敏．生命伦理学［Ｍ】．上海：上海人民出版社，２００２．高校教师在职硕士学位论文理过程中，由于医疗护理工作在医患关系中处于主导地位使护理人员的某些告知义务落实不到位，就可能会侵犯到病人的知情同意权。可能存在这样的现象，即病人的权利在目前不能完全得到保障，或者说某些权利只是相对的，但是患者权利的兴起以及患者对权利意识和自我保护意识的加强对过去患者完全处于被动地位的家长主义医患关系起到了强烈冲击。２．３护士多重角色与病利的冲突护士在实现其角色功能的过程中，由于角色期望的不一致、行为规范的互不相容而产生角色冲突。在护患关系中由于护士多重角色而导致对病利的矛盾冲突。２．３．１多重角色与病人的知情同意权和隐私权首先，护士作为临床护理带教者和社会公益的维护者可能会侵犯到病人的知情同意权和隐私权。同时，当护士侵犯到病人的权利时，护士作为病利的维护者成为了一句空话。知情同意（ｉｎｆｏｒｍｅｄｃｏｎｓｅｎｔ），即患者有权利知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的防治措施决定取舍。知情同意最早的提出不是为了尊重病人的权利，而是为了让病人参与到治疗过程中来，有利于病人的治疗，是出于医疗行善的目的。虽然现代意义上的知情同意已经与出于医疗行善毫无关系，但是已经作为～项病人的基本权利为东西方所接受。由于文化传统上的差别还是使这种权利在临床实践上表现出了东西方很大的不同。比如，在中国，强调应该由病人家属或单位（涉及到医疗经费的负担问题）在手术协议上签字；而在西方，不管医疗费用由谁承担，在手术协议上签字的都应该是病人自己，除非病人失去了这种行为能力。即使如此，也应该考虑病人在具备此种现代护士角色的道德冲突及其分析能力时他（她）曾经作出的表示，或者他（她）可能会表达的意愿。。但是在临床护理实践中往往很难保证病人知情同意权，特别是对一些重症、绝症的病人。在医务人员中一直都有这样一种认识，认为如果一个人不幸身患绝症，病情应该向病人本人保密，这被视为一项保护性医疗制度而被社会所广泛认可。在中国的文化背景下，人们的观点是个人的事情就是整个家庭的事情，家庭对个人负有责任和决策权，个人自主的观念并不深。而医护人员既要尊重患者的自主权又要尊重家属的自主权，这就形成了矛盾。告诉患者实情又害怕家属的责备成了医护人员的主要顾虑。还有一些患者怀疑自已的诊断，希望得到一个确切的答案，而他迫切得到的是否定答案，这时医护人员的直接告知往往引起患者激烈的情绪反应，陷入极度的悲痛或愤怒，甚至产生轻生的念头。此外，所有的医护人员都知道晚期癌症的治疗过程很痛苦而且预后差，所以不愿意告诉患者也不愿意流露出自已的悲观情绪。基于以上的种种顾虑，医护人员总是用“可疑”或“有可能”这种模糊的字眼来回答患者。对这个问题避而不答或者所谓“善意的欺骗”的做法过分强调了行善或有利的原则，而忽视了医学伦理原则的其他方面。使病人在自己最需要行使自己权利的时候却往往最没有权利。知情同意权利要求病人或其家属对病情有较为详尽的了解。然后，病人或其家属根据自己的价值观念，结合病情事实，在医护人员所提供的各种治疗护理方案中选择一种，也可以自己另行决定一种方案。也就是说，治疗与否，怎样治疗，都应该由患方自己决定。医学是一门专业化很强的学问，尽管医护人员尽可能地用一些通俗浅显的语言描述病情，但对于非专业人员来说，他们还是很难由此了解病情的实质状况。特别在中国，还有相当数量的文盲，多数农村人口文化素质不高，对医学知识理解能力低。他们患病后是很难做到知情的，在选择治疗方案时往往被动地听从医护人员的指令。事实上，很多在。王云岭．知情同意一患者的权利与困境［Ｊ］．医学与哲学，２００１２２（３）：卜３高校教师在职硕士学位论文手术协议书上签过字的病人家属认为他们的行为是无奈的。①也就是说，尊重病人的知情同意权只是一种形式。作为医务人员，应当始终坚持行菩的医学目的，但是当一个医护人员出于此目的而给出的治疗护理方案遭到病人或其家属的拒绝。或者，从医学上看，患方决定显然不利于病人最佳健康利益时，医护人员该怎么办？是坚持医疗行善目的还是坚守病利阵地？再如，病人因经济原因被迫离开医院，或家属对紧急手术拒绝签字时就难以处理。这些都是非常棘手的问题。＠护士在此时是维护病人哪一方面的利益？在临床时实践中还会侵犯到病人的病人的隐私权。隐私（ｐｒｉｖａｃｙ）作为一个范畴，最先由美国法学家沃伦（ＳａｍｕｅｌＤ·Ｗａｒｒｅｎ）和布兰德斯（ＬｏｕｉｓＤ·Ｂｒａｎｄｅｉｓ）于１８９０年提出，后来得到了世界各国的普遍认同。患者的隐私是指患者不愿公开的有关人格尊严的私生活的秘密。它主要包括：①患者的个人身体秘密，主要指患者的生理特征；②患者的性生活秘密；③患者的家庭生活和社会关系秘密，包括夫妻关系、家庭伦理关系、亲属感情状况；④患者的财产秘密，包括患者的经济收入和其它财产状况等。患者的隐私权是指患者拥有保护自身，包括躯体的隐秘部位、某些疾病、病史、生理缺陷、特殊经历、遭遇等隐私，不受任何形式的外来侵犯的权利。内容有隐私隐瞒权、隐私利用权、隐私维护权和隐私支配权。四在临床护理工作中由于治疗的需要，在病人的床头放置床头卡、在护士站放置治疗卡等，这是防止医疗护理差错的一个重要环节。但是，床头卡、治疗卡上如实记录病人的姓名、年龄、性别、疾病名称、用药信息等，可能会泄露病人的隐私。尤其是对患有传染性或患隐私性较强的疾病的病人来说更是如此。其次，在临床教学过程中，把患者作为教学上的“活教具”让学。樊民胜．手术由谁签字？——医疗行为中的家属意见［Ｊ］．中外医学哲学．１９９９，２：１１４ｏ壬云岭．知情同意患者的权利与困境［Ｊ］．医学与哲学，２００１２２（３）：卜３ｏ陈勰．反思医院泄露病人隐私现象［Ｊ］．医学与哲学，２００５，２６（７）：４２－４３现代护士角色的道德冲突及其分析生观摩实习，尤其关于患者的个人信息、身体的隐私部位、个人的秘密等，这使患者感到是对自身人格、自尊的侵犯和伤害。目前，随着男实习护生的出现，男护生为女性病人提供某些暴露身体敏感部位的服务，如哺乳的指导、为女病人进行会阴擦洗等，这时就有可能违反尊重病人隐私的原则；在没有征得病人同意的情况下，就侵犯了病人的知情同意权。回同样，在临床护理教学查房中，为了让见习或实习的护生能够更好地掌握专业知识，病人的资料有可能成为教学材料，而导致病人的隐私被泄露。然而，隐私权与知情权是一双对立的法学范畴，如妻子有权了解丈夫因某种原因感染性病，病人虽难以启齿，但考虑对妻子健康有重大影响，丈夫应该要把该事告知妻子。同样，我们也可以这样思考，隐私权行使稍有过头，就可能构成对知情同意权的侵犯。因此，护士在同时维护病人的知情同意权和隐私权时会陷入困境。例如，病人如患有艾滋病、肝炎等传染病时，同病室的其他病人有权知道。但是如果让与治疗无关的人了解患者的病情等，又是对患者隐私权的侵犯＃但是如果保守这类患者的隐私可能会损害其他病人利益甚至社会公共利益。那么，我们应该维护此患者的隐私权还是维护彼患者的知情同意权？如果要更详细深入地讨论这些问题，可能还会牵涉到关于隐私权、知情权的限定范围。是一个非常复杂的问题。即使有相关法律已经将有关的隐私权和知情同意权进行了规定，但是对病人的隐私权的保护必须是有一定程度的，也必须是建立在对他人、公众无害的基础上。回２．３．２服务者角色与护理服务中的病利任何一个职业都是为了都是为人类服务，为满足社会的需要而存在的。但是医疗护理职业是特殊的服务行业。医疗护理工作者与病人。刘义兰，胡德英，王桂兰等．临床护理教学中的伦理问题与对策［Ｊ］．中华护理杂志，２００４，３９（５）：３５９－－３６０。陈勰．反思医院泄露病人隐私现象［Ｊ］．医学与哲学，２００５，２ｅ（７）：４２—４３高校教师在职硕＋学位论文的关系是一种特殊的服务关系。首先，很多职业是对其产品或商品负责，而医疗护理人员则是对服务者的健康，甚至对生命负责。有人会说教师的服务，职责是教书育人，也是一种特殊的职业。教师是人类灵魂的工程师，的确是一门特殊的职业。但是，我们也可以将学校看成是培养人才的工厂，从学校毕业的学生就是这座工厂的产品。因为产品是可以再服务于别人的，是可以通过产品的利用价值来判断产品的优劣，毕业的学生回报社会的多少就是衡量产品好坏的标准。而医疗护理工作者的对象是人，是人的健康和生命，不同于产品或商品。也不可能单独从病人是否康复或生命是否得到挽救来看待这种服务质量的好坏和医疗护理工作的价值，因为这与病人本身的状况、医疗水平的发展等都有着很大的关系。也可以这样说，在一次医疗护理中对某一历史时期的疾病抗争的失败，往往在接下来的时期里促进了医学上更快的发展和更大的提高。这样的得失，这样的价值是无法估量的。其次，在任何社会，社会服务者为消费者提供服务都是实行等价交换，按劳取酬。但是，医疗护理服务的产生是基于人生存的基本需要，是出于对人生命的尊重，从产生到如今，因为受到医学人道主义的约束，无论是在什么社会都很难实现等价交换，也不可能是完全的等价交换。因为，金钱与健康本身就不可能进行直接交换。因此，护理人员与病人是一种特殊的服务者与消费者的关系。虽然，护理人员与病人是一种特殊的服务者与消费者的关系，但在商品经济日益发达，人们的维权意识逐渐加强的今天，人们常常忽视护理服务的特殊性而将一般的社会服务的性质赋予护理服务，将一般社会性质的消费者的权利赋予病人角色，造成护理服务者的进退两难。一般的社会服务性与特殊的社会服务带来了矛盾。商品经济条件下，按价值规律办事，实行等价交换，优质优价原则，符合按劳取酬原则，也是合乎伦理道德的。一般情况下，病人入院治病，缴纳了种种费用，有权要求医护人员为病人提供合理的各种服务。医疗服务市现代护十角色的道德冲突及其分析场化，患者可以选择医院、可以选择医生和护士。因为此时的患者作为消费者，他的消费权要受到保护。但由于医疗护理资源的有限性，以及医疗护理水平的有限性，不可能因为金钱就可以提供特殊的服务，就能够将有限的医疗护理资源集中于部分富人，也不可能因为某患者付出更多的金钱而为患者提供在目前医疗护理水平下不可能达到的服务。护理人员的角色要求与病人要求的等价交换、优质优价的原则相矛盾。《护理伦理学国际法》中明确规定护士的基本职责是：“保护生命，减轻痛苦，增进健康。”白求恩大夫曾说“一个医生，一个护士，唯一的任务就是让病人快乐，使病人尽快恢复健康”。总而言之，医疗护理的核心是救死扶伤，是人道主义，是一种特殊的社会服务。人们也往往赋予医护人员“白衣天使”的称号。但是由于医疗机构在市场经济条件下自负盈亏，自然要考虑自身利益。当病人因为各种原因拖欠医疗费用而根据病情又必须住院治疗的情况下，护士往往又要以医院受雇者的角色维护医院的经济利益，催促病人缴纳医疗费用。营至有的医院或科室让护士或护士长最头痛的事情就是每天早上向欠费的病人催缴医疗费用。如果万一病人出院后仍不能交齐费用，就从扣除整个科室的医护人员的收入来弥补。即使在医院或医护人员蒙受经济损失的情况下，我们仍然不能拒绝为病人治疗。因为，病人享有生命健康权，而医护人员有义务为病人的健康服务，促使病人康复是医护人员的职责。一般的社会服务性要求等价交换，要求优质优价，否则将会遭受各种医疗、护患纠纷。照此规则，当病人没有能力缴纳医疗费用的情况下，停止一切医疗服务应该是理所当然的；然而医疗护理服务的特殊性却要求在这种情况下不能用金钱来衡量医疗护理工作，要求医护人员实行人道主义。最终又打破了等价交换的市场原则。也就是说，作为护理人员既要将病人看成普通的消费者，把自己作为一般的服务者，强调和保护护理服务中病人的消费权，同时，在病人由于各种原高校教师在职硕＋学位论文因不具有消费能力的时候，又要实行人道主义，强调和保护病人的生命健康权。除此之外，在某些特殊的情况下，护士可能要冒生命危险去照顾病人。例如，当某种烈性传染病出现时，病人的亲人、朋友可能作为受保护者而被保护起来，而不用直接照顾病人。而护士则为了履行自己的职责，为了抢救病人的生命而工作在临床一线，甚至有护士为此献出生命。我国２００３年非典型性肺炎夺走多少医护人员的生命，这就是最好的说明。那么，谁还敢说，明知可能会牺牲却仍用生命来完成的工作就只是一般的社会服务者，是提供一种等价交换、优质优价的服务？康复的人们能为护士付出的生命给予什么样的报酬？然而，护士就是在这样的矛盾中为维护病人的权利出于尴尬的境地。护士也跟所有其他的医务人员一样，期待社会的理解；同样也会通过自身的努力，促进医学的发展，依靠科学的力量减少矛盾冲突。２．３．３研究者角色与护理研究中的病利护士是科学工作的研究者，护理研究中的研究对象绝大部分是人，随着护理学科的发展。护理研究不断发展和深入，往往会侵犯到人的权利。这种以人为研究对象的实验称为人体实验，在医学科学的研究中有着极其重要和特殊的地位。但是，无论是在国外还是在中国，对于人体实验的道德是非争论一直都很激烈。而护理科研研究者常常处于这种矛盾中。实验组与对照组两者之间存在着公正与有利的矛盾。因为在护理科研中的实验组与对照组的分组是否公正，实验对实验组有利，还是对对照组有利。例如，对于两种不同的静脉穿刺方法的比较，如果其中有一种是比较好的效果，那么，对于接受效果较差的穿刺方法的组别的病人就是不公正和不利的。也就是说，在人体实验中的不公正和损害性是客观存在的。社会公益与受试者的利益矛盾。人体实验是帮助医务人员实现维现代护士角色的道德冲突及其分析护人类健康使命的重要手段，其目的也是为了探讨如何更好地预防、诊断和治疗疾病，最终是为了服务于人类的健康。也就是说社会公益与受试者的利益在根本上是一致的。虽然在人体实验中最初受益的往往是受试者，但他又要承担或多或少的风险。主动与被动的矛盾。在整个实验过程中，实验者完全明确实验的目的、方法，对于实验的结果也能在一定的程度上估计，是完全主动的。而受试者往往对这些不完全知道或理解，对可能发生危险和问题为力，需要实验者对在实验中可能出现的问题或对病人的健康的严重损害要事先作出充分的准备，有周密、具体的对策和急救措施。即使实验者能作到这些，受试者仍是被动的。有的病人参加实验的动机，有可能是绝处逢生，有的想及早痊愈，节省医药费用，有的是希望预后能稍微好点，有的甚至没有一点主见，完全听从医护人员，这样的自愿也是不得已而为之。如此的主动自愿是与在人体实验中坚持主动自愿原则相违背的。当然，这种矛盾主要是由人体实验本身存在着利与弊两重性所导、致的。护理科学研究违反某些宗教的、政治的、传统的伦理观念而导致矛盾的产生。当护理科研者处于这种矛盾中时，是应该坚持对社会有益的人体实验，还是坚持人体实验的伦理原则，维护病人的权利？如何分配或控制研究中的危害，如何维护研究对象的利益？如果进行的护理科研对人类健康非常有意义但又触犯了某些宗教、政治的观念时如何抉择？这些伦理问题要求我们护理科研人员在以后的研究工作中不断地探索。３传统“医一护模式”导致的护士角色冲突医护关系是指医生和护士在为病人服务中的相互交往、相互作用。在传统的“医一护模式”中主导一从属型，这种不合理的医护模高校教师在职硕七学位论文式也会给护士实现其角色功能带来障碍。３．１“医主护辅”传统医护模式及其批判这一模式把护理工作视为医疗工作的附属，护士从属于医生，护士只是机械地执行医嘱，这一模式的形成与传统的生物医学模式下的功能制护理是分不开的。生物医学模式时期，将疾病看成生物因素所致，而没有考虑心理、社会方面的致病因素，护士整日忙于治疗、护理，制约了护士主动关心，了解病人，摒弃了护士发挥主观能动性作用，使医护关系成为支配与被支配的关系，形成主导一从属型的医护关系模式。＠长期以来形成的主导一从属关系缺乏观察与沟通，不利于患者的早日康复。我国当代名医张孝骞教授说：“一个好的医生不但要掌握充足的理论和技术，还要重视临床观察，要把眼睛盯住病人，不能有任何松懈。”但在临床实践中，医生对病人的观察由于受到许多客观因素的和影响，特别在观察时间、内容、方法、途径等方面需要依靠护士直接的临床观察和及时处理的密切配合。在临床实践中，护士由被动变主动，与医生合作成功救治的病例不少。例如一名护士的亲身经历，１９９７年４月１５日，某医院产科收治了一位孕３７周前置胎盘孕妇，值班护士密切观察孕妇宫缩、胎心音和阴道流血情况，到凌晨四点时发现胎心音减弱阴道出血量增多，阴道出血量过多会危及胎儿生命，胎心音减慢是否存在胎儿宫内窘迫，于是立即给予氧气吸入，同时通知值班医生说了自己的看法，医生肯定了值班护士的意见，及时做好了术前准备，剖腹产确保了母女安全。术后五天，痊愈出院。试想，如果未及时观察病人并积极与医生合作会产生什么样的后果？由此可见，只有通过护理观察的条件下，才能不断从盲目的被动变为自觉地主动状态。。舒红文．整体护理与医护关系模式的转变［Ｊ］．护理管理．２００２，８（６）：４６８现代护士角色的道德冲突及其分析护理工作虽然要根据诊断、治疗进行，但是不等于说护理工作没有相对性。其一，护理实践与医疗实践是不同的。医疗工作围绕着对病人所患疾病的诊断和治疗进行，而护理工作是集中在对病人的护理、关怀、照顾。因此，它们不是同一的工作，而是不同的工作。其二，对病人的护理通常比医疗更为直接，也更为连续。更为直接和连续的护理使得护士与病人的关系要比医生与病人的关系更为密切，护士比医生更为了解病人，了解病人的意愿和利益所在。其三，护士比医生更加将关怀照顾病人，视为她们工作的中心。医生容易更关心治病，而忽略对病人的关怀照顾，但治病只是恢复健康工作的一部分，其中非常重要的、不可缺少的是对病人的关怀照顾。医学要从“治愈”转向“关怀照顾”，从生物模式转向生物、心理、社会模式，必须要强调对病人的身体、心理和社会的关怀照顾。ｏ因此，医护关系应该不能简单地认为是“医主护辅”的模式。３．２护士多重角色与传统医护模式的冲突随着生物医学模式向生物、心理、社会医学模式的转变，护理学也经历了一系列的发展历程，逐渐形成自己特有的理论和实践体系，成为一门的学科。由以疾病为中心的功能制护理向以病人为中心的整体护理转变，护士角色从照料者向护理者、教育者、预防保健者等多重角色转变。传统的医护模式显然了护士的多重角色的实现。传统的医护模式只需要护士机械地执行医嘱，是以疾病为中心的护理。同样也不可能将病人当作一个整体。不可能去考虑心理、社会环境等各种因素对病人健康的影响。同样，如果在传统的“医主护辅”的医护模式中，没有主动性的护士不可能主动地维护病人的生命、健。邱仁宗．护理伦理学：国际的视角【Ｊ】．中华护理杂志，２０００，３５（９）：５６９－５７３高校教师在职硕＋学位论文康、幸福、知情选择、隐私、保密以及尊严，这与现代护士的职责是相违背的。例如，如果由于医生的疏忽开出错误的医嘱，而护士只是盲目地执行，使病人的生命健康受到损害，护士也会成为这医疗差错事故的帮凶。随着社会对健康保健需求的增加，护士开始走出医院面向社会，承担起初级保健任务，为社区的老人、妇女、儿童等提供健康保健服务，并开放家庭病床，满足院外病人的基本治疗和护理需求。同时，护理工作者也是健康教育的主力军。世界银行在其１９９３年的世界发展状况报告中指出：“大部分初级卫生保健工作应该由护士和助产士承担，在未来的一段时间里，这种趋势将逐渐扩大……”，而健康教育是初级卫生保健的要素之一，所以护士也是成为健康教育的主力军。因此，作为健康照顾者或作为病利的维护者，还是作为初级卫生保健者或健康教育者，都说明了护理是一门的学科，护理工作具有一定的性，要求发挥护士的主观能动性，而不是盲目机械地执行医嘱。可见传统的医护模式已经不能够满足护士角色的发展。３．３互助合作的新型医护关系的合理性相对于传统的医护模式，更为合理的是互助合作的新型医护关系。医护人员工作在临床第一线，承担着救死扶伤、治病救人的重要作用，其关系的优劣，对成功的治疗有着重要的作用。由于医护双方各有自己的专业技术领域和业务优势，故医护关系的背后就是诊断、治疗与护理的学科合作。一个病人的就诊、治疗、康复的过程，就是医护双方的一种合作的过程，两者在学术上有着相互平等的关系，医护之间只是职责分工的不同，投有高低贵贱之分，更没有孰重孰轻之别。但在医疗过程中，医护存在着交替变换的主从关系。参考有关资料可得知，从病人入院到出院一般需要１９个环节，其中诊断、拟定治现代护士角色的道德冲突及其分析疗方案、综合分析病例等４个环节由医生独自完成，其余１５个环节都离不开护士的劳动。特别是在病情观察、拟定和实施护理计划、搜集整理Ｉ临床资料、解除病人痛苦方面，护士发挥着举足轻重的作用。因此，要站在为医学事业负责，向患者提供全程优质服务的高度，自觉地摆正自己的位置，建立起医护双方的相互平等、在不同环节有主有从的和谐关系。这种平等和谐的关系，不仅是业务上的学风问题，也是一个医德医风问题；是调节医护伦理的道德规范之一。ｏ也是医疗过程的完整性的保证。由于疾病的类型不同，病人的心理、社会状况不同，治疗手段和救治的缓急程度也必然不同。这就要求医生和护士在医疗过程中不断调整关系，以适应治疗过程的多样性，如在抢救病人时，必须主动配合、行动准确，迅速，对有思想顾虑的病人进行解释、安慰，进行心理治疗时，必须言谈一致，配合默契。医护关系是动态的，只有在信息交流中才能搞好协作，只有在协作中才能发现互补点，并各自以其特定的专业知识和技能“互补”，共同完成统一的医疗任务。互助合，作的医护关系是适应医疗过程多样性的基本条件。因为医护各自业务水平和医德修养水平的不同在工作中都可能出现“角色偏差”，并列平等的医护之间可以互相监督、互相制约，使医生护士不出现或少出现角色偏差，即使出现也能及时纠正。４现代医疗保健制度下护士角色的道德两难在我们国家目前经济还不是特别发达，人口众多的情况下不可能实行完全福利型的医疗制度，但又不可能实行完全企业型的医疗制度。因此，我国的医疗制度必然是半福利、半企业型的。在这样的医疗保健制度下，医院和护理人员都面对着很多新的问题，常常使护理。谢华丽，张军，张连荣，宋霞．关于建立良好医护关系的伦理思考［Ｊ】．中国医学伦理学，２００１，７７（３）：６４－６４高校教师在职硕士学位论文人员陷入伦理困境，而这些问题如果仅仅依靠护理管理者或护理人员自身的力量是无法解决的。４．１医疗卫生管理与护士角色的道德困惑卫生行政管理部门的制度、规范与“以病人为中心”的服务理念可能发生冲突，导致护士角色的道德两难。①例如，根据我国传统的伦理观念及普通居民的经济收入状况，一般情况下病人入院治疗，大多想要有家人陪伴住院。一是出于亲情的需要，另外也可以减少经济上的支出。而卫生部门在１９９７年的《医院分级管理办法（试行草案）》中规定：三级医院陪护率≤５％，二级医院≤８％。这种“规定”与病人的“需要”之间的矛盾，使临床护理人员在病区的管理中处于两难境地。如果为了医院管理达标而一味的阻止病人家属陪护，往往导致病人及其家属的不满，由此引发纠纷，给医院和护士自身带来麻烦，并且也有违背护士“一切以病人为中心”的服务理念。卫生部于１９８２年的制定的《医院工作制度》中关于对病房统一管理的规定：统一病房陈设；病人不得离开病房。而在提倡“以病人为中心”，为病人提供“人性化服务”的今天，规范一切陈设有时会让病人感到很不方便，而有的病人由于各种原因可能会擅自离开病房，护士需要对病人的这种行为进行制止，而护士在执行此类医院规章制度时会引起病人的不满。对于保护性医疗制度与病人知情同意权的相互矛盾也给护士带来工作上的难度。１９９４年的《医疗机构管理条例实施细则》第六十一条规定：医疗机构在诊疗活动中，应当对患者实行保护性医疗措施，并取得患者家属和有关人员的配合。而２００２年颁布的《医疗事故处理条例》中规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将。许萍．“护理与法律”现状分析及对策［Ｊ】．中国医院，２００３。７（６）：６２－６２现代护士角色的道德冲突及其分析患者的病情、治疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答其咨询。这就要求医疗机构及其医务人员在履行其告知义务时，让患者明白自己的病情，需要作何种检查与手术，有何风险，病情转归如何，并在接受特殊检查和治疗时应该履行签字手续。这与多年来实行的保护性医疗制度相抵触。在保护性医疗制度中要求医务人员尽量不要将病情的严重性告知患者，可能给患者带来严重的思想负担及精神打击，有的还可能导致患者拒绝治疗、拒绝签字，而因此延误治疗时机。护理工作也常常处于这样的冲突之中。此外，医院管理的支持系统的不完善，使临床护士的角色冲突更加明显。尽管国家采取了一些措施，但是医疗成本的居高不下，使工人、农民、普通的工薪阶层不堪治病的重负，普通公民对医疗机构追求商业利润的行为怨声载道，而在市场经济条件下，医疗机构等不可能不考虑自身的利益。而这种利益最终是来自患者，使医患之间的敌对情绪加重。而大部分医院的护士承担着为患者公开收费标准，向患者解释各项收费和患者自己的费用情况。当患者在拖欠医疗费用的情况下，护士还必须向患者解释，为了持续治疗疾病，催促患者或其家属缴纳费用。这常常会使患者感到不满，而他们也常将这种不满归咎于护士。如果医院后勤服务等不到位，这种不满就更加强烈。由于医院管理制度的不完善，后勤工作不到位，使临床工作中需要的物品、药品、设备得不到及时的供应、补充和维修，使护士不得不为此奔忙，甚至要亲自去做这些本该由医院其他部门人员完成的事情。护士花费大量的时间和精力去做大量的非护理工作，使护士为病人提供的护理服务受到影响，造成病人的不满。４．２医疗资源的有限性与护士的伦理困境医疗资源包括：人才资源、技术资源、物资资源等。而护理人员作为一种医疗资源是非常缺乏和分配不平衡。而医疗资源不能满足患高校教师在职硕十学位论文者求医的需要，往往也给护士在实现其角色时带来冲突。现在，我们仅以护理资源的有限性给护士带来的伦理困境进行探讨。我们前面已经论论述过人口结构的改变和人们对健康需求的不断提高需要护士角色的多样性，不仅如此，同时对护士数量的需求也急剧增加。然而有些医院实行承包制的情况下，护士的数量没有增加，反而相对减少了。因为，很多护理工作是没有办法进行收取费用的，如观察病人的病情、巡视病人、跟病人进行沟通交流以安慰病人及其家属等。从减员增效的角度，直接降低医疗成本，使大家都认为，医生是产出者，是赚钱的，而护士是服务者，是不赚钱的。所以从这个角度的判断，使许多科室减少护士编制，使本来编制严重不足的临床护士更加缺编。当工作量大，护士人手不够不能满足病人的要求时就会导致病人的不满。甚至护士的超负荷工作导致不能按照护理常规去完成一些护理工作。如一级护理患者的护理巡视要求是每１５—３０分钟巡视１次，而中午班、夜班的护士只有卜２人，既要接收新病人、接手术病人、重点观察危重病人，又有加液体、测血压等常规护理工作，而一个病区的一级护理病员时常在３０人以上，这又如何能做到１５一－３０分钟巡视１次。毋由于编制不足，护士在护理工作中，为了按时完成医嘱往往加快工作节奏，尽可能简化中问环节以缩短各项任务的时间。这样必然会导致“以护士为中心”，不考虑患者的个体情况，治疗解释不到位，心理护理、健康教育不到位，影响病人的康复，造成病人的不满。除此之外，护士的严重不足会直接威胁到病人的生命安全。例如最近有报道，在英国由于护士数量严重不足，老年病人没人照顾，病人竟被饿死。报道中提到虽然在英国的有关部门明确规定，给病人喂食是护士的首要任务之，但是很多医院实际上都无法做到。由于护士工作辛苦，收入偏低，英国人都不愿从事护理工作。虽然，英国每年招聘不。钟秉微，付声珏．结合＜医疗事故处理条例》谈护理管理面临的挑战与对策［Ｊ］．当代护士，２００４，５：２５—２６现代护士角色的道德冲突及其分析少外籍护士，但是，随着社会老龄的程度加剧及其他各方面的原因，护士的数量远远不能满足人们健康保健的需要。在发达的国度尚且如此，可见在一些经济落后的地区由于护理人员的缺乏给当地的人们带来是怎样的损失。一方面是护士编制严重不足，护士感到工作任务过重，另一方面患者的病情复杂多变，治疗监护的手段也越来越复杂，无论是医院，还是患者方，都对护理工作质量的要求越来越高。由于编制的不足，护士大部分时间花费在照顾病人上，在时间上受到的，使护士不能得到很好地培训，没有更多的学习、进修的机会，影响护士对新理论、新知识、新技术、新方法的了解和掌握，久而久之，就会影响到护士整体素质的提高，就会给发生护患纠纷带来隐患。我们知道，随着社会文明的进步，人们越来越珍惜自己的健康和生命，而医护人员从事的是一项高风险性工作，工作最后的成效受到患者的机体状况和医疗水平等。在医疗的过程中稍有不慎或变故，医护人员往往直接面对的是充满无比悲哀，甚至失去理智的患者家属。在这种特定情况下医护人员的人身权利更容易受到伤害。ｏ患者或患者家属殴打医生护士的例子不胜枚举，甚至有医护人员丧生于患者或其家属的手下。由于类似的各种原因导致护理人员流失，护理队伍不稳定，使现有的护理资源相对于人们要求越来越高的护理服务而应有的护理资源来说就更加短缺。５以病人为中心：化解护士角色道德冲突的核心原则化解护士角色道德冲突的核心原则应该是“以病人为中心”的原则。从护理这一职业的产生来看，因为有患者的存在而产生的；只有当患者这一角色存在时，才会有护理职业的产生和存在。护士角色道。乇锐．护士的权利与维护【Ｊ】．中华医院管理杂志＇２００ｌ，１７（１１）：６６２－６６３高校教师在职硕七学位论文德冲突最多的也是发生在如何维护患者的权利，以达到自身职业的要求。即使是发生在医护关系中的角色道德冲突，或是现代医疗保健制度给护士带来的道德两难，也都是围绕患者的利益而产生的。因此，我认为“一切以病人为中心”是化解护士角色道德冲突的唯一原则。５．１护士多重角色冲突与护理伦理原则的冲突护士多重角色的冲突的根本原因是由于护士的各个角色的道德要求同时集中于护士而导致护士角色道德冲突，是在护理实践中护士面临的有争议的医疗护理问题导致的道德冲突。当护士面临各种道德冲突时，不能只是依靠的简单评价，而应该由护理伦理原则所规定和指导。但是，发生道德冲突、导致伦理困境的原因常常是当一个人秉持的两个伦理原则在同一情境中发生相互冲突时或由于某一伦理原则与角色要求相矛盾时。因此，护理伦理原则在实践中的矛盾也正是产生护士角色道冲突的根本原因。不可否认，护理伦理原则应该是围绕病人的利益的，护士角色的存在也是为了病人的康复或促进人们的健康，两者在最终的目的上是一致的。护士的多重角色是由于护理工作的本质和特殊性决定的。护士在护理工作中与不同的人群打交道，如医生、护士、医院管理者、病人、病人家属、医技人员、后勤人员等，尤其是还有着特殊的服务对象——病人。而不同的人群对护士有不同的角色期望。但这些不同的人群是被患者这一特殊的社会角色联系在一起的，并且，无论是医院的工作人员，还是社会的其他支持系统，联系在一起的目的是为了保护病人的生命、减轻病人的痛苦和增进病人的健康。其中每个人群的角色要求离不开全心全意为人民的健康服务。因此，在“一切以病人为中心”的服务理念上，大家是一致的。护理伦理学的基本原则包括自主原则、行善原则、公平原则以及互助原则。自主原则是指尊重患者自己做决定的原则，包括有自我控现代护七角色的道德冲突及其分析制能力和自主行动能力的患者。在临床工作中，尊重患者自主权利主要包括以下几个方面：告知患者有权知道的信息；对患者说明将要进行的医疗护理行为的目的和内容；尊重和保护患者的隐私；医疗护理行为能否实施以患者的决策为准。行善原则是指医护人员对患者不施加伤害，预防伤害，祛除伤害和促进健康，不给患者带来本来可以避免的肉体和精神上的痛苦、损害、疾病甚至死亡。公平原则是指应该平等对待患者，不受性别、年龄、肤色、身体状况、经济状况或地位高低的影响。互助原则是指个人与他人的团结协作、互相照顾、互相帮助。。护理伦理原则从最高层面上规定了护士在临床护理工作中的指导思想和道德评价的标准，护理伦理原则不仅包含了为患者服务的原则，也包含了与其他人群相处的伦理原则。应该说是护理处理一切人际关系和处理一切道德冲突的准则。然而，是否坚持护理伦理原则，或者说如何遵循护理伦理原则要视情境而定。护理伦理决策的做出是基于在一定情境下对有关各方盼利益和价值权衡的结果。邱仁宗教授也是这么认为的“在一定情境下坚持原则会不会带来积极还是消极的后果。在我国医学中曾强调‘保护性医疗’，即如果向病人讲真话会给病人带来消极影响，宁可不要向病人透露真实病情。但是在一定情境下权衡不同的价值要求的不是医学知识或逻辑推理，而是道德经验和智慧。不顾一切情境，而坚持向病人透露真实病情，也许难以在伦理学上得到辩护，但不顾一切情境，为了‘保护性医疗’而坚持不向病人透露真实病情，也难以在伦理学上得到辩护。有些案例说明这种‘保护性医疗’有时会导致‘相互欺骗’。”譬正是因为不是在任何情境中坚持护理伦理原则都是正确的，所以才导致护士在何种情境下坚持哪些伦理原则是不明确的，而进一步就。陆宇晗，罗志民．应用护理伦理学原则探讨是否告诉癌症患者实情［Ｊ］．现代护理，２００３，９（９）：７２１—７２２ｏ邱仁宗护理伦理学：国际的视角［Ｊ］．中华护理杂志，２０００，３５（９）：５６９．５７３高校教师在职硕七学位论文导致了护士角色适应的困难。除要考虑情境之外，在同一情境中，不同的护理伦理原则也有可能互相冲突。如自主原则可能会与行善原则冲突。正如我们前面已经论述过的，为尊重患者自己的意愿而有可能实施对患者的治疗康复不利的措施。有时为坚持公平原则可能会损伤病人的利益。例如为危重病人作出的抢救可能是无效的，是对医疗资源的浪费。坚持抢救是对垂危病人坚持公平原则，但是，医疗资源的浪费加重了医疗资源的相对短缺，对于某些因此而得不到医疗资源的其他病人是不公平的。可以说，其实在生命权和健康权的享受中，也是不公平的。护理伦理原则在实践中存在冲突，并因此导致了护士角色道德冲突，但是护士角色道德的冲突的解决仍然需要护理伦理原则的指导。因此，只有护理伦理原则随着社会的发展和人们的需要不断地完善，护理人员的伦理决策能力不断提高，才能使护士在临床实践中减少道德冲突的发生。５．２以病人为中心：关于护理目的的探讨化解护士角色道德冲突的核心原则之所以是以病人为中心，是因为护理目的始终应该是以病人为中心。护理行为只有在“以病人为中心”的目的的指导下才不会迷失方向。由于有病人角色的存在，才会有护士角色的产生。从护理学的形成到发展，护士的服务对象始终是患者。虽然护理模式在不同的医学模式下也有不同的表现，但护理目的始终都是以病人为中心。从护士角色变迁来看，古代的“母亲形象”是因为护理的雏形就象母亲对子女的照顾一样，应该是围绕生病的人，其唯一目的是为了让病人康复；在古印度的《妙闻集》中对护理道德的记载“雇佣的侍者应具有良好的行为，清洁的习惯，要聪明而敏捷，要忠于他的服务，还要仁慈和现代护士角色的道德冲突及其分析善，掌握各种医疗技能，能给病人沐浴、按摩，帮助病人行动，整理床铺，准备药物。要对病人有深厚的感情，满足病人的需要，遵从医生的指导。”另一本印度的《圈罗迦集》中对护士的要求：“护士必须心灵手巧，必须有纯洁的心身，必须掌握药物配制和调制的知识，以及对病人的忠心”。∞由此可见，在远古时期满足病人需要，忠于病人就已经是护士的重要道德原则，是护理产生和发展的根本原因。近代的“南丁格尔形象”对现代护理学的影响更大，南丁格尔指出“护理要从人道主义出发，着眼于病人，既要重视病人护理的生理因素，对于病人的心理因素也要给予充分的注意”。南丁格尔还在《护理手记》中对护士提出了具体要求“一个护士必须不说别人闲话，不与病人争吵。除非在特别的情况下或有医师的允许，不与病人谈论有关病况的问题。不容质疑，一个护士必须十分清醒，绝对忠诚，有适当信仰，有奉献自己的心愿，有敏锐的观察力和充分的同情心。她需要绝对尊重自己的职业，因为上帝是如此信任她，才会把一个人的生命交付在她的手上。”这是对护士道德提出的要求，由此我们可以看出护理的目的是行善，是全心全意为病人服务的。从护理作为一门职业开始，就存在着各种严格的护理规范，如“无菌原则”、“查对制度”等，任何一项制度都是围绕病人的利益而制定的，都是对病人的高度负责的表现。随着现代疾病谱的改变和人们对健康概念新的认识，对护士提出了更多更高的要求，因而产生了护士的多重角色。无论是护士多重角色的出现，还是在复杂的人际关系中对护士的各种约束，如“护士要理智、忠实地执行医嘱”、“护士要尊重病人的宗教信仰”等说明的是护理工作的各种要求都基于病人的利益，都是以病人利益为出发点。因此，现代护理目的仍然还是“以病人为中心”，护理道德的基本原则是“全心全意为人们的健康服务”，现代护士的基本职责是“保护生命，减轻痛苦，增进健康”。现代健康的概念是“健康不仅是指没。杜慧群，刘奇．护理伦理学［Ｍ】．北京：中国协和医科人学出版社，２００４．高校教师在职硕十学位论文有疾病或身体虚弱而且还要有生理、心理和社会的完全安适状态”，它揭示出健康的本质，不仅是人类追求的目标，而且还指出了健康所涉及的不同方面。根据护士的基本职责，要求护士服务的对象不仅是身体有疾病的患者，还包括对社会中各人群的疾病的预防和健康保健；不仅要对病人的身体疾病进行护理，还包括对人的心理护理，包括帮助病人更好地适应社会，促进身心健康。如果护理目的偏离了“以病人为中心”的原则，那么，护理也就失去了存在的意义，更谈不上有发展护理事业的需要了。也正是由于护理目的是“以病人为中心”的，护士多重角色的道德冲突也常是因如何维护病人的利益而产生的。虽然护理目的在各个历阶段的表现是有所区别，但是客观存在的：同时它也是人们的一种主观的追求与愿望。此目的是一种客观与主观的统一，是真善美的统一。此目的还如同某些规则，它规定了在护理活动中只要是有利于人的身心健康的就是该做的，只要有损于人的身心健康的就是不该做的。它也是在护士角色道德冲突发生时化解冲突的一个原则。５．３建立新型的医护关系和护患关系护士的产生是由于病人角色的存在，医生角色的产生也是如此。医生与护士是由他们共同的、唯一的服务对象——病人，而联系在一起的。因此，维护病人的利益是医生与护士共同的职责。基于共同的服务对象，医生和护士应该有着共同的道德标准，共同的道德标准应该是处理好医护关系的保证，也应该是化解护士角色道德冲突的一个途径。在维护病人健康时，由于医护双方各有自己的专业技术领域和业务优势，故医护关系的背后就是诊断、治疗与护理的学科合作。一个病人的就诊、治疗、康复的过程，就是医护双方的一种合作的过程，两者在学术上有着相互平等的关系，医护之间只是职责分工的不同，现代护十角色的道德冲突及其分析没有高低贵贱之分，更没有孰重孰轻之别。但在医疗过程中，医护存在着交替变换的主从关系。随着医学模式的转变，按照生物一心理一社会医学模式的要求，新型的医护关系应是交流一协作一互补型模式。∞医护之间相互信赖，维护团结。从人格上相互尊重、从业务上相互关心。在医疗过程中互相学习、取长补短，形成相互理解、相互支持的氛围，是共同维护病人利益，促进病人康复的重要保证，是医护人员的基础道德，是做医生、护士的道德标准。同样，建立新型的、合理的护患关系也是促进护士角色适应、减少冲突关键。新型的、合理的护患关系应该是共同参与模式。是指护士与患者在建立平等关系的基础上，共同发挥着各自的主动性，积极参与患者健康修复过程的护患关系行为模式。这种模式的主要特征是：护士的主动性体现在引导患者的主观能动性方面，护士通常以“同盟者”的形象出现，为患者提供合理的建议和方案，患者也能处于积－极主动的地位，对自己的疾病过程有较强的参与意识。一般都能主动寻求与护士的沟通，并随时采纳护士给予的各种合理化建议。同样二患者只有不断地参与决策和自理，才能有正常的心理活动，保持自己的自尊心，从而促进患者的心理和身体的康复，护士也可以通过患者的参与程度更好地了解其机体状况和心理活动，为制定正确、合理的护理方案提供依据。在护患共同参与模式中，护士与患者是平等的，这样就淡化了患者的病人角色，并使病人积极主动地参与自身活动及护理目标的制订与实施，护士对患者的自理行为作出客观评估并给予调整、肯定与鼓励，护患间彼此信任，调动了患者主观能动性，发挥自身的自理潜能和创造力。圆新型的护患关系不能单纯是共同参与模式。为更好地服务于病。谢华丽，张军。张连荣，宋霞．关于建立良好医护关系的伦理思考【Ｊ】．中国医学伦理学，２００１，７７（３）：６４．－６４。张福云，张瑞云．护患共同参与型护理对肺癌化疗患者心理行为的影响【Ｊ】．中国行为医学科学，２００６，１５（６）：５３３．５３３高校教师在职硕十学位论文人，对于昏迷、休克、严重创伤、婴幼儿、精神病患者，由于此类患者尚未形成或因故失去了思维能力或确切的表达能力，护士具有绝对主动地位和不容质疑的权威性，通常以“保护者”的形象出现，为患者主动提供支持和帮助，是主动服务的一种护患关系。而当患者具有一定的主动性，但在心理等方面呈弱势，护士通常以“指导者”的形象出现在患者面前，为患者提供必要的指导和咨询，患者处于相对被动地位，根据自己对护士的信任程度有选择地接受护士的指导和咨询，依据自身主观能动性的高低，对护士的指导给予不同程度的合作。新型的护患关系的产生和选择是围绕病人的需要而决定的，在不同的护患关系中都权衡了病人的各种利益，对护理活动的发展方向也同样有着指导作用。５．４医疗制度和医院管理的改革的基本原则目前，医疗制度和医院管理改革在进行探索和实践，而在这改革过程中，正如我们前面所论述过的，由于某些不合理的成分给护士带来道德两难。而明确改革的基本原则是建立合理医疗保健制度和医院管理制度以及化解护士角色道德冲突的保证。我认为改革的基本原则应该是“以病人为中心”。医疗制度和医院管理的改革是为了建立合理的医疗体系，既能满足患者的需要，又能适应市场经济的发展。而适应市场经济的发展要求追求经济效益，这常与患者的利益发生矛盾。而我之所以认为改革应该以“以病人为中心”，是因为维护患者权益与维护医院根本利益是完全一致的。只有维护了患者权益，才是从根本上维护了医院的形象、声誉，维护了医院的根本利益。ｏ有的医院为了降低成本、增加收效，缩减医院护理人员的数量，。成玉琴，魏全福。邵林静．维护患者权益与维护医院利益【Ｊ１．中国医学伦理学，２００１，７５（Ｉ）：４－６现代护士角色的道德冲突及其分析使原本就十分缺编的护士更加不足。导致临床护理工作中的冲突。而医院的管理者忽视了护士是既服务于患者，又服务于医生的桥梁和纽带。从护理工作的实质看，一个护士对于患者的服务，不单纯是执行医嘱和分配患者的简单过程，而且还包括对于患者及其家属的心理咨询、护理、健康教育和精神关怀等过程，这种服务是不能以眼前服务患者的数量来衡量的，是看不见直接效益的服务，这种质量的服务，从医院的效益来说，带来的是长期的无形品牌的效益。这种压缩护士数量的结果表面看来是降低了医院的成本，但从长远来看，最终还是影响了护士服务于患者、服务于医生的质量，降低了医院的服务信誉度，影响的是医院长远利益。因此，从为更好地服务于病人角度来考虑增加护理人员，提高护理服务质量，其实也是为医院的利益作出了有利的选择。在保证护理人员编制的前提下加强医院管理，提供更好地后勤殿务，建立完善规范的支持系统统，使护士避免大量的非护理工作，从而专注于护理的专业活动，真正做到“将时间还给病人”，满足病火需要，为医院创造更好的社会效益。现阶段大力宣扬在医疗卫生制度的改革中既要重视经济效益，叉要重视社会效益的双重效益，而坚持此双重效益的前提是以病人为中心。另外，根据我们国家的性质，社会主义生产的目的就是为了满足广大人民群众日益增长的物质文化生活的需要。勿须多说，对于健康的需要是人们众多需要中最重要的一项。因此，医疗卫生事业也是为了满足人们的需要而存在，并不断发展；那么医疗卫生制度的改革和医院管理制度的改革也应该围绕为满足广大人民群众的健康保健的需要，因此，其改革的原则应该是以病人为中心。结语：呼唤“新南丁格尔誓言”护士的基本职责是保护生命、减轻痛苦、增进健康。护士是人类３７高校教师在职硕七学位论文健康的守护神。护士除了需要深厚的护理理论知识和精湛的护理操作技能，更需要的是具有良好的职业道德。为满足人们的需求，为实现自己的职责，多少年来无数护士在“余谨于上帝及公众前宣誓”的南丁格尔誓言的激励下忠于和坚守誓言，舍身忘己，救治病人。在新的社会阶段，为了人类的健康仍然需要护理人员的奉献，仍然需要弘扬南丁格尔精神，仍然需要“愿吾一生纯洁忠诚服务，勿为有损无益之事，勿取服或故用有害之药，当尽予力以增高吾职业之程度，凡服务时所知所闻之个人私事及一切家务均当谨守秘密，予将以忠诚协助医生行事，并专心致志以注意授予护理者之幸福”的誓言和信仰的牵引。在护士面临角色道德冲突时，仍需要谨遵誓言，全心全意为人类的健康服务，不做有损于人类健康之事，并以此作为自身每时每刻的行为规范。然而，在社会经济、文化高速发展，社会环境发生深刻变化的现代社会里，护士的价值观念也在发生着变化，传统的价值观念正在逐渐淡化，誓言和信仰的约束力被逐渐削弱，护士在新的环境中面对更多的选择和诱惑。因而，我们应该充分地认识到，在当前经济利益的驱动下及面临各种道德冲突时加强新时期的护理道德建设的重要性。然而，曾经引导激励过无数护理人员献身护理的“南丁格尔誓言”已经不能作为化解现代社会给护士带来的各种冲突的唯一思想武器，我们需要符合新时代要求的“南丁格尔誓言”，需要与时俱进的“新南丁格尔誓言”。新誓言体现的不能只是一种对宗教、对上帝的献身，或是对自身灵魂的解救，而是忠诚于全人类的健康和全人类的身心幸福；强调的不只是对现有的病人负责，而应该包括服务于现在所有的人，减轻他们的病痛，维持和促进他们的健康，还包括对将来的人类的身心健康的负责；在促进人类健康，减轻病痛时，护士不只是一个医生的协助者，应该是在其过程中能够作出判断和决策的人类健康的卫士，更强调自强、自立和自制的情操：新誓言不仅要求立誓者有遵守誓言的信念，更要求有能够承担得起此重任的深厚知识与技现代护士角色的道德冲突及其分析能，并有为履行职责而不断探索的精神；新誓言不仅是要求立誓者如何去做，它更应该启发我们在特殊的情况中如何作出正确的选择。在新的时代，在各种不同价值观的冲击下，护士在面临各种角色道德冲突之际，我们呼唤“新南丁格尔誓言”。参考资料Ｉ．唐凯謦：《伦理学》。北京：高等教育出版社，２００１年版．２．来贻庭．中国传统伦理思想史【Ｍ】．上海：华东师范大学出版社，２００３．９３．万俊人．现代公共管理伦理导论（Ｍ】．北京：人民出版社，２００５，４４．宋希人．西方伦理思想史【Ｍ】．北京：中国人民大学出版社，２００３５．姜安丽，石琴．新编护理学基础【ＭＪ．北京：高等教育出版社，１９９９６．张文波．护理伦理困境的原因分析及对策【Ｊ】．中国实用护理杂志，２００４，２２（１１）：７０７．张景龙．护理学基础【Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２０００．８．李亚萍．面向２ｌ世纪护士角色多元化与教育初探【Ｊ】．护士进修杂志，１９９５，１０“）：１６９．罗莉，曾维秀．整体护理模式下的护士角色【Ｊ】．成都医药，２０００，２６（２）：９９—１００１０．邱仁宗护理伦理学：国际的视角【Ｊ】．中华护理杂志，２０００，３５（９）：５６９—５７３１１．徐宗良，刘学礼，翟晓敏．生命伦理学【Ｍ】．上海：上海人民出版社，２００２．ｉ２．于玲家，李兰花，赵光华．人口结构的改变促进社区护理发展【Ｊ】．中国卫生事业管理，２０００。１６（１１）：６７４１３．娄小平，刘廷锦．住院患者结构改变对临床护理的影响【Ｊ】．河南医科大学学报。２００１，３６（４）：５０９—５１０１４．桂慧群，刘奇．护理伦理学（Ｍ】．北京：中国协和医科大学出版社，２００４．１５．王云岭．知情同意患者的权利与困境［Ｊ】．医学与哲学，２００１２２（３）：１－３１６．樊民胜．手术由谁签字？一一医疗行为中的家属意见【Ｊ】．中外医学哲学．１９９９，２：１１４”．束妹，王营，孙秀玲．关于护理过程中患者隐私权的探讨［Ｊ】．中国医学伦理学，２００４，１７（５）：３９—４０１８．刘义兰，胡德英，王桂兰等．临床护理教学中的伦理问题与对策［Ｊ】．中华护理杂志，２００４，３９（５）：３５９－－３６０１９．陈勰．反思医院泄露病人隐私现象【Ｊ】．医学与哲学，２００５，２６（７）：４２—４３２０．舒红文．整体护理与医护关系模式的转变【Ｊ】．护理管理，２００２，８（６）：４６８２１．谢华丽，张军，张连荣，宋霞．关于建立良好医护关系的伦理思考【Ｊ】．中国医学伦理学，２００１，７７（３）：６４－６４２２．许萍．“护理与法律”现状分析及对策【Ｊ】．中国医院，２００３，７（６）：６２－６２２３．钟秉微，付声珏．结合《医疗事故处理条例》谈护理管理面临的挑战与对策【Ｊ】．当代护士，２００４，５：２５－２６２４．王锐．护士的权利与维护【Ｊ】．中华医院管理杂志，２００１。１７（１１）：６６２－６６３２５．陆字啥，罗志氏．应用护理伦理学原则探讨是否告诉癌症患者实情【Ｊ】．现代护理，２００３，９（９）：７２１—７２２２６．刘泊聪．论新型医护关系【Ｊ】．中原精神医学学刊，２０００，６（３）：１８２２７．王风菊．浅谈护患关系模式【Ｊ】．中国现代临床医学，２００５，４（７）：９０２８．张福云，张瑞云．护患共同参与型护理对肺癌化疗患者心理行为的影响【Ｊ１．中国行为医学科学，２００６。１５（６）：５３３－５３３２９．成玉琴，魏全福，邵林静．维护患者权益与维护医院利益【Ｊ】．中国医学伦理学。２００１，７５（１）：４－６３０．杨晓霞，曾国敏．对医护关系现状的几点思考ｅＪＪ．河南预防医学杂志，２００５，１６（２）：１２６—１２７３１．郭绍芬．浅谈商品经济条件下的护理伦理道德【Ｊ】．山西护理杂志。１９９０，４（３）：１４７－１５０３２．李生峰．医患冲突与诚信的缺失【Ｊ】．医学与哲学，２００５，２６（３）：２５－２７４１附录一、攻读学位期间发表的学术论文１、《护理行为教学在本科护理基本技能教学中的应用》，《护士进修杂志》２００５年第１１期２、《护理差错事故的伦理分析》，《江西医药》２００５年第１１期。二、参与的课题ｌ、参与在研课题：研究性学习在护理本科教学中的探索（２００５年江西省高校省级教改立项课题：２００５９５）后记经过三年的学习和一年多的论文写作，我的硕士学位论文终于完稿，心中充满着无限的感慨和由衷的感激。我大学本科学习护理专业，毕业后从事护理专业的临床和教学工作。三年前有幸考上湖南师范大学伦理学专业硕士研究生，使我有机会结合自己的工作和知识背景，选择护理伦理学作为毕业论文和今后工作的研究方向。三年的学习使我认识到自己的不足和肤浅，同时，也充实了自己，优化了自己的知识结构，为我今后从事护理伦理学的研究工作打下了较好的基础。在知识有所增长、学习工作有所进步之时，在我复杂的内心感受中，更多的是对我的老师和亲人、朋友、同事的感激。感谢我的导师李伦教授。是一位学识渊博、才华横溢、乐观豁达、平易近人的好老师。三年来，无论在学习上还是在工作上，他都给予了我不遗余力的帮助。本论文自始至终得到了的悉心指导，从选题、构思、写作到润色，每一个环节都倾注着他的辛勤和汗水。无法从语言上来表达我对恩师的感激，唯一能做的就是更加努力地学习和工作，以自己的成就作为对恩师的回报。感谢唐凯麟教授、张怀承教授、王泽应教授、李培超教授、邓铭瑛教授、彭定光教授、李桂梅教授、向玉乔副教授和聂文军副教授等老师的教导和帮助。他们的博学、多识、谦逊、大度和乐观，令我敬佩，并不断鞭策我进步。感谢张怀承教授、王泽应教授、李桂梅教授、彭定光教授对我的论文构思、结构和内容等方面所给予的热情指导和宝贵意见。感谢我的主管领导崔岩教授和刘丽华副教授，我的朋友和同事李力女士等。她们给了我莫大的和工作上的支持，为我顺利完成学业提供了许多帮助和条件。冯琼２００６年９月２６日