咸宁学院学报（医学版）２０１０年第２４卷第６期［Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｘｉａｎｎｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ）］４７３ 血浆Ｄ．二聚体水平对伴腹痛急性 主动脉夹层的诊断价值 杨吉乡，张戬 （深圳市人民医院急诊科，广东深圳５１８０２０） 摘要：目的探讨血浆Ｄ一二聚 （Ｄ—ｄｉｍｅｒ）在急诊鉴别诊断伴腹痛急性主动脉夹层（ＡＡＤ）中的临床价值。 方法选取伴腹痛的ＡＤＤ患者（ＡＤＤ组）、急性胰腺炎患者（胰腺炎组）及其他外科急腹症患者（急腹症组）各 ２２例，检测血浆Ｄ．二聚，本水平并进行比较。结果ＡＡＤ组的血浆Ｄ—Ｚ－聚体水平（５６７８±４５９ｎｇ／ｍ１）明显高于胰 腺炎组（９８７ ４－２３５ｎｇ／ｍ１）和急腹症组（６７３±１０４ｎｇ／ｍ１）（Ｐ＜０．叭）。结论血浆Ｄ一二聚体水平有助于伴腹痛 ＡＡＤ患者的诊断。 关键词：Ｄ．二聚体；主动脉夹层；急腹症 中图分类号：Ｒ５４３．１ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００８－０６３５（２０１０）Ｏ６—０４７３４３３ Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ Ｖａｌｕｅ ｏｆ Ｐｌａｓｍａ Ｄ—ｄｉｍｅｒ Ｌｅｖｅｌ ｉｎ Ａｃｕｔｅ Ａｏｒｔｉｃ Ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈ Ａｂｄｏｍｉｎａｌ Ｐａｉｎ ＹＡＮＧ Ｊｉ—ｘｉａｎｇ，ＺＨＡＮＧ Ｊｉａｎ （Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ Ｃｉｔｙ Ｐｅｏｐｌｅ＂ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ ５ １ ８０２０，Ｃｈｉｎａ） ＡＢＳＴＲＡＣＴ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｖａｌｕｅ ｏｆ Ｄ—ｄｉｍｅｒ ｌｅｖｅｌ ｆｏｒ ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ａｃｕｔｅ ａｏｒｔｉｃ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ（ＡＡＤ）ｗｉｔｈ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｐａｉｎ ｉｎ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ＡＡＤ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｐａｉｎ （ＡＡＤ ｇｒｏｕｐ），ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ（ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ｇｒｏｕｐ）ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｏｔｈｃｒ ａｃｕｔｅ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅｓ（ａｃｕｔｅ ａｂｄｏｍｅｎ ｇｒｏｕｐ），２２ ｉｎ ｅａｃｈ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｅｎｒｏｌｌｅｄ．Ｐｌａｓｍａ ｌｅｖｅｌ ｏｆ Ｄ・ｄｉｍｅｒ ｗａｓ ａｓｓａｙｅｄ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ｐｌａｓｍａ Ｄ—ｄｉｍｅｒ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｉｎ ＡＡＤ ｇｒｏｕｐ（５６７８ ４－ ４５９ｎｇ／ｍ１）ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｐａｎｅｒｅａｔｉｔｉｓ ｇｒｏｕｐ（９８７±２３５ｎｇ／ｍ１），ａｎｄ ａｃｕｔｅ ａｂｄｏｍｅｎ ｇｒｏｕｐ（６７３±１ ０４ｎｇ／ ｍ１）（Ｐ＜０．０１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ Ｄ—ｄｉｍｅｒ ｌｅｖｅｌ ｐｌａｙｓ ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｒｏｌｅ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｅ ｏｆ ＡＡＤ ｗｉｔｈ ａｂｄｏｍｉ— ｈａｌ ｐａｉｎ． ＫＥＹ ＷＯＲＤＳ：Ｄ．ｄｉｍｅｒ；Ａｏｒｔｉｃ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ；Ａｃｕｔｅ ａｂｄｏｍｅｎ 急性主动脉夹层（ａｃｕｔｅ ａｏｒｔｉｃ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ， ＡＡＤ）是一种病死率极高的心血管急症，其临床表 １资料与方法 现差异较大，当病变累及腹主动脉及其大分支时， 常以急性腹痛为主要症状，容易与外科急腹症混 １．１ 一般资料 选取２００３年９月至２００９年９月于我院急诊 科就诊的以腹痛为主要症状的ＡＡＤ患者（ＡＡＤ 组）２２例，男ｌ７例，女５例，男女发病率之比为３． ４：１．，年龄３２～７８（５１ ４－１０）岁，有高血压病史ｌ６ 例（７２．７％）；以同期急性胰腺炎患者（胰腺炎组） 及其他外科急腹症患者（急腹症组）各２２例作为 对照。胰腺炎组男１６例，女６例，年龄２８～７２（４７ ４－８）岁；急腹症组包括泌尿系统结石７例、急性胆 囊炎ｌ０例、肠梗阻患者５冽，其中男１ ８例，女４ 例，年龄２６～６５（４９－４－６）岁。所有患者均进行腹 部超声、胸或腹部ｘ线光片、心电图和血生化检 淆¨。 。研究发现，Ｄ一二聚体（Ｄ—ｄｉｍｅｒ）是急性主 动脉夹层患者的早期生物标志，对急性胰腺炎严 重程度早期评估也具有重要的价值 一ｊ。有关主 动脉夹层和急性胰腺炎及其他＃１，，３１－急腹症（如泌 尿系统结石、急性胆囊炎和肠梗阻等）患者』血浆 Ｄ一二聚体水平比较的报道少见。本研究通过测定 ＡＡＤ患者及急性胰腺炎和其他外科急腹症患者 的ｍ浆Ｄ一二聚体水平，探讨Ｄ．二聚体在伴腹痛 ＡＡＤ急诊鉴别诊断中的临床价值。 ４７４ 咸宁学院学报（１￣）２ｏｌｏ年第２４卷第６ ［Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｘｉａｎｎｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ）］ 】．３统计学方法 查。ＡＡＤ患者均经胸腹部主动脉彩超、螺旋ＣＴ 或核磁共振检查确诊。人选者排除有心肌梗死、 系统性血栓、肿瘤、弥漫性血管内凝血等疾病。 计量资料以 ４－￥表示，数据处理用ＳＰＳＳ１３．０统 计软件包分析，多组问比较采用方差分析，两组问两 １．２标本采集及指标测定方法 两比较采用ｑ检验。Ｐ＜Ｏ．０５为有统计学差异。 采集ＡＡＤ患者就诊后２４ｈ内的静脉血３ｍｌ， 分离血浆，采用ＶＩＤＡＳ ＤＤ法检测Ｄ一二聚体，Ｄ一 ２结 果 二聚体试剂盒由法国生物梅里埃公司提供；对照 各组受检者的年龄间比较无统计学差异（Ｐ 组在相对应时间采血检测Ｄ．二聚体。结果在ｌｈ ＞０．０５）。ＡＡＤ组的心率、收缩压、舒张压、Ｄ・二 内可获得。正常人血浆Ｄ．二聚体含量低于 聚体水平与其它两组比较差异均有显著性（Ｐ＜ ５００ｎｇ／ｍｌ。 ０．０５或Ｐ＜０．０１）。见表１。 表１ ３组受检者各指标比较（贾４－ｓ） 与ＡＤＤ组比较，｝Ｐ＜０．０５、 Ｐ＜０．０１ 注：１ｍｍＨｇ＝Ｏ．１３３３ｋＰａ ３讨论 搬动患者。这在急诊情况下常难以完成，尤其是 在基层医院更是难以开展。因此，寻找一种快速、 主动脉夹层（ＡＤ），曾称为主动脉夹层动脉 经济的方法对ＡＡＤ进行筛查显得尤为重要。 瘤，是由Ｌａｅｒｍｅｃ于１８２６年首次报道，系指血液渗 Ｄ一二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下降 入主动脉壁中层形成的夹层血肿并沿着主动脉壁 解过程中的产物，在病理状态下，凝血与纤溶的动 延伸剥离的严重心血管急症。ＡＤ每年发病率为 态平衡遭到破坏，凝血倾向增强，从而纤维蛋白降 ０．０００５％一０．００３％，男女发病率之比为（２—５）： 解产物增加，导致Ｄ一二聚体含量增加。Ｄ．二聚体 １。主动脉夹层虽然不常见，但其结果往往是致命 水平的增高，表明体内有纤维蛋白血栓形成和纤 性的，既往报道多数在急性期死亡，ｌ周内死亡率 溶发生，所以ＩＩ缶床可作为体内高凝状态和继发性 ６Ｏ％～７０％，３个月死亡率在９Ｏ％以上 。目前 纤溶亢进的分子标记¨…。近年研究发现，ＡＡＤ形 普遍认为，主动脉夹层可能与高血压、动脉硬化、 成后，Ｄ一二聚体水平显著升高… ；ＡＤ患者病变范 主动脉囊性中层坏死、创伤、感染等因素有很密切 围越大，Ｄ一二聚体水平越高；Ｄ一二聚体升高的程度 的关系。高血压已成为ＡＤ的最主要易患因 对判断病变范围和预后有一定的指导价值¨ ；阴 素 。本资料ＡＤ男女发病率之比（３．４：１）及高 性结果有利于排除急性ＡＤ的诊断；血浆Ｄ－二聚 血压病史（７２．７％）与文献报导相符合。 体含量亦可作为急性胰腺炎的辅助诊断、预后监 ＡＡＤ临床表现差异较大，常误诊为心绞痛、 测及疗效追踪的一项有用的检测指 ” 。本研 急性心肌梗死；当夹层动脉瘤之血肿沿主动脉长 究结果显示，ＡＤＤ组、胰腺炎组、急腹症组患者血 轴分离扩展，可经胸主、腹主动脉直至骼总动脉， 浆Ｄ．二聚体均升高，但ＡＡＤ患者的血清Ｄ－二聚 刺激腹膜后神经丛，而出现剧烈腹痛，更易与外科 体水平明显高于胰腺炎组、急腹症组患者，提示 急腹症混淆。ＡＤ误诊为急腹症者可达１７．１９％， Ｄ一二聚体升高对急诊鉴别诊断伴腹痛ＡＡＤ具有 最多见误诊为胰腺炎 。ＡＤ的确诊需要借助影 一定的临床价值。但是，Ｄ一二聚体诊断ＡＤ的应 像学检查。目前认为，彩超为无创性检查的首选 用价值尚存疑问，这是因为只要体内血栓形成，继 方法，彩超诊断敏感性为１００％，特异性９６％，准 而纤溶激活，外周血Ｄ一二聚体就可以升高，故Ｄ－ 确性９６％Ｌ ｓ Ｊ，而ｃＴ血管造影（ＣＴＡ）是确诊ＡＤ最 二聚体的特异性较低；此外，Ｄ－二聚体诊断ＡＤ的 有价值的无创性检查法，其准确率达１００％ Ｊ。 敏感性也是一个问题，因为到现在为止，Ｄ．二聚体 但是，大多数影像检查价格昂贵、检查费时，且需 诊断ＡＤ的阈值或者说满足诊断的最低值还没有 成宁学院学报（医学版）２０１０年第２４卷第６期（Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｘｉａｎｎｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ）］４７５ 界定。有关ＡＤ的生化诊断指标『／５行待于进一步 ［７］ＤｅＢａｋｅｙ ＭＥ，ｔｌｅｎｌｙ ＷＳ，Ｃｏｏｌｅｙ ＤＡ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎ— 研究。 ａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｄｉｓｓｅｃｔｉｎｇ ａｒｌｅｕｒｙｓｎｌｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｏｒｔａ［Ｊ］．Ｊ Ｆｈｏｒａｃ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ，１９６５，４９：１３０ 参考文献： ［８］牛殿英．彩色多普勒超声在主动脉夹层诊断中的应用 ［１］康琪，黄搌文．主动脉夹层３６例临床分析［Ｊ］．临床荟 ［Ｊ］．医药论坛杂志，２００８，２９（１４）：１０４ 萃，２００７，２２（５）：３６０ ［９］许彪，韦璐，陈刚，等．多层螺旋ＣＴ血管造影在主动脉 ［２］张有利，吴艳明．急性主动脉夹层误诊ｌ６例分析［Ｊ］． 瘤及主动脉夹层诊断中的应用价值［Ｊ］．医学影像学 中国误诊学杂志，２００６，６（２１）：４ｌ８Ｉ 杂志，２００７，１７（５）：５２８ ［３］徐春雷，曹书．血浆Ｄ一二聚体水平对急性主动脉夹层 ［１０］郭小平．Ｄ一二聚体检测的临床应用［Ｊ］．中国误诊学 的诊断价值探讨［Ｊ］．中国实验诊断学，２００９，１３（３）： 杂志，２００４，４（６）：８５４ ３６６ ［１１］刘晓光，井景，袁超，等．Ｄ一二聚体在不同类型和病期 ［４］许进雄．急性胰腺炎患者血浆Ｄ一二聚体变化与病情严 主动脉夹层患者中的检测结果分析［Ｊ］．临床心血管 重程度的相关分析［Ｊ］．现代医院，２００９，９（８）：２７ 病杂志，２００７，２３（５）：３４０ ［５］Ｋａｔｏ Ｎ，Ｓｈｉｍｏｎｏ Ｔ，ｔｔｉｒａｎｏ Ｔ，ｅｔ ａｔ．Ｍｉｄｔｅｒｍ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ［１２］李淑娟，胡文立，王艳丽，等．血Ｄ一二聚体浓度对主动 ｓｔｅｎｔ．ｇｒ ｒｅｐａｉｒ ｏｆ ａｃｕｌｅ ａｎｄ ｃｈｒｏｎｉｃ ａｏｒｔｉｃ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ 脉夹层的诊断价值［Ｊ］．中国急救医学，２００６，２６（３）： ｌ６６ ｗｉｔｈ ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ ｔｅａｒ：ｔｈｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ—ｓｐｅｃｉｉｆｃ ａｐｐｒｏａｃｈ ｆ Ｊ］．Ｊ Ｔｈｏｒａｃ ＣａＭｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ，２００２，１２４（２）：３０６ ［１３］蔡春梅．Ｄ一二聚体检测在急性胰腺炎中的临床意义 ［６］孙明，漆泓．主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗进展［Ｊ］． ［Ｊ］．医学理论与实践，２００８，２１（８）：９６０ 中国医师杂志，２００１，３（９）：６４６ （收稿日期：２０１０－０９—２１） 鼻尖顶泌汗腺乳头状囊腺瘤１例 王水斌，吴立连，王显红 （成宁学院附属第一医院耳鼻咽喉科，湖北成宁４３７１００） 中图分类号：Ｒ７６５．２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００８－０６３５（２０１０）０６－０４７５－０１ １ 病例分析 头 扶突起，并伴有汗管扩张明显形成囊腔时，则称 为乳头状顶泌汗腺囊腺瘤。典型顶泌汗腺乳头状 患者，女，５８岁。５年前发现鼻尖黄豆大ｅｌ￣ｔａ 腺瘤，常发生于顶泌汗腺或类似顶泌汗腺分布的 节，并逐渐长大，伴鼻尖肿胀感，抗炎治疗无效，并 区域，也可发生于异位顶泌汗腺组织，常见于眼 于２０１０年７月人住我院。人院检查：鼻尖隆起， 睑，而颜面其它部分和头皮偶然可见。鼻尖和鼻 触之囊性感，无压痛。前鼻孔较小，鼻腔和鼻咽无 翼皮肤含有较多皮脂腺，易发生痤疮、酒渣鼻、皮 充血和新生物。颈部淋巴结无肿大。结节穿刺抽 脂腺痣。但是此处发生顶泌汗腺乳头状囊腺瘤在 出淡黄色液体。人院后在局麻下手术摘除结节， 国内鲜有报道，其发生机制可能和异位顶泌汗腺 术中发现２．１ＣＩ］＇ｌ×１．５ｃｍ×１．２ｃｍ结节，位于皮肤 形成有关。顶泌汗腺乳头状腺瘤需与顶泌汗腺汗 和鼻翼软骨之间，有完整包膜，和周围少许粘连， 囊瘤相鉴别，前者系顶泌汗腺真性乳头增生，并伴 手术顺利。术后病理报告鼻尖顶泌汗腺呈乳头状 有细胞异形和有丝，以及Ｋｉ一６７表达水平增 增生，汗腺腺体分泌旺盛，腺管囊状扩张。术后随 高。而后者因缺乏纤维性轴心，多为假性乳头增 访４个月，无复发。 生。而本例兼有腺瘤和汗囊瘤的特点。值得注意 ２讨论 的是，顶泌汗腺乳头状囊腺瘤有复发和癌变倾向， 因此，手术需要彻底切除干净，并坚持随访，同时 顶泌汗腺腺瘤是一种非常少见的皮肤附属器 要注意特殊部位容貌的处理。 的良性肿瘤，如腺体管腔细胞增生形成明显的乳 ｆ收稿日期：２０１０．１１—１０）
