表七
西安市工伤职工辅助器具配置申请表
单位盖章：
姓名 用人 单位
工伤认定通知编号
编号：
年龄
性别 身份证号
联系人 电话
配置原因 1、初配 2、更换
伤残 部位 及等 级
工伤 保险 定点 医疗 机构
（医院印章） 年
月
日
意见 市劳 动能 力鉴 定委 员会 意见
（印 年
章）
工伤 保险 经办 机构 意见
配置
结果
（印 章）年 月 日
备注：本表填写一式四份。 未参加工伤保险职工不填工伤保险经办机构意见及配置结果两栏。
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