岭南现代Ｉ临床外科２００８年１Ｏ月第８卷第５期Ｌｉｎｇｎａｎ Ｍｏｄｅｍ ｃｌｉｎｉｃｓ ｉｎ Ｓｕｒｇｅｒｖ．０ｃｔｏｂｅｒ．２００８，Ｖｏ１．８ Ｎｏ．５ ３９５ ・临床论述・ 椎板开窗潜行减压术治疗腰椎管狭窄症 李亦明 周雄清 宋德煌 周文峰 【摘要】 目的探讨椎板开窗潜行减压术治疗腰椎管狭窄症的疗效。方法采用单节段或 多节段椎板间隙开窗潜行减压加神经根管减压治疗腰椎管狭窄症患者５０例。结果疗效参照 ＪＯＡ分级标准评定，术后对４５例获得随访，平均３．１年，优２７例，良１３例，可４例，差１例，手术 优良率８８．８％。结论该术式保留了棘突、棘上韧带、棘间韧带及部分椎板，关节突，最大限度地保 留了腰椎稳定性，避免了因手术瘢痕粘连和骨化造成的医源性的椎管狭窄，术后疗效确实可靠。 【关键词】腰椎管狭窄症；椎板开窗；潜行减压术 中图分类号：Ｒ６８１．５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００９—９７６Ｘ（２００８）０５—０３９５一Ｏ１ 腰椎管狭窄症是导致腰腿痛和神经源性间歇性跛行 开放侧隐窝而解除神经根管对神经根的压迫。位于椎管前 的病因之一，多数为椎管狭窄和侧隐窝狭窄…，马尾 方和侧隐窝的较大骨赘应给予切除 和神经根受压迫产生腰腿麻痛并伴有间歇性跛行和括约 １．２．３术后处理伤口内放置负压引流．术后２～３天拔 肌功能障碍等症状。自１９９７年９月至２００４年９月我科开 除，３天后开始直腿抬高练习．术后２周带腰围下床活动， 展椎板开窗潜行减压术治疗腰椎管狭窄症５０例，效果满 若同时行椎板横突问融合术者，１个月后下地活动，术后 意，报告如下： 可用腰围式支架固定ｌ２周。 １临床资料 ２结果 １．１一般资料 ５０例中４５例获得随访，随访时间２．１～７年，平均３．１ 本组５０例，男性２ ９例，女性２ １例；年龄３２—６５岁， 年，疗效参照Ｊａｐａｎｅｓｅ Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ（ＪＯＡ）分级标 平均４６．１岁：病程３月～３２年年平均６．２年。本组病例中 准评定，优：间歇性跛行腰腿痛症状完全消失，下肢肌力正 央椎管狭窄２６例，其中Ｌ４／５狭窄６例，Ｌ３／４、Ｌ４／５狭窄ｌ 常，工作能力恢复，本组２７例；良：术后症状消失，但劳累 ４例，Ｌ５／Ｓ ｌ狭窄６例；侧隐窝狭窄２０例，单侧狭窄８例， 后有轻度腰腿痛，不影响工作１３例。可：术后仍有腰腿痛， 双侧狭窄ｌ ２例；４例为混合型狭窄。５０例均行ｃＴ检查， 下肢肌力未恢复正常，但较术前减轻４例。差：术后症状未 测量椎管矢状径１０±２．３１ｍｍ（最大１４．６ｍｍ，最小 解除，仍需进一步治疗，ｌ例。本组优良率８８．８％．未发现腰 ９ｍｍ），横径１４＿＋３．１４ｍｍ（最大１７．３ｍｍ，最小８ｒａｍ），黄韧带 椎不稳和滑脱征象。２２例行术后ＣＴ复查，测量椎管 厚度４－＋０．９ ＩＴｌｍ。 矢状径１６±１．５３ ｍｍ（最大１９ ｍｍ，最小１４．８ ｍｍ），横径 １．２手术方法 １６－＋４．１４ ｍｍ（最大２０．３ ｍｍ，最小１３ ｍｍ，较术前明显改善 本组均采用手术治疗，单间隙开窗减压１ ５例，同侧 Ｐ＜Ｏ．０５。 多节段开窗ｌ ０例，双侧交叉开窗减压２５例，术前诊断与 术后诊断符合率１００％。 ３讨论 １．２．１ 体位与人路手术在全麻或持续腰硬外麻醉下取 腰椎管狭窄症，传统采用全椎板或半椎板切除术，同 俯卧位，腹部悬空。后正中切口，保留棘突及棘上韧带．剥 时行神经根管扩大，虽然达到减压目的．但腰椎后部结构 离骶棘肌。显露椎板和椎间隙，根据术中Ｃ一臂定位确定手 广泛切除，破坏了正常解剖结构．导致腰椎不稳甚至严重 术节段，开窗直径约１５～２０ ｍｍ．切除椎板间黄韧带和椎板 腰椎滑脱，引起顽固性腰痛；使用椎弓根螺钉系统内固定 边缘，显露牵开神经根，探查椎管，若伴有椎间盘突出或骨 的患者虽然重新获得了稳定，但明显增加了医疗费用，而 嵴突人椎管压迫马尾神经者应给予摘除或切除。 且内固定失败也不容忽视。 １．２．２开窗潜行减压开窗后彻底切除椎板下黄韧带，使 我们采用椎板开窗潜行减压术治疗腰椎管狭窄症．在 用１３５。角椎板钳沿骨窗下缘咬除上一椎板的内板约０．７ ｅｍ 减压病变节段时尽量减少了对腰椎稳定性的破坏。单侧肢 宽度，保留外板，再部份切除棘突基底节的内板，以充分扩 体疼痛由单侧开窗减压，而单侧或双侧肢体症状伴多根神 大矢状径。手术中若探查到神经根管狭窄，行单侧或双侧 经损害可采用多节段开窗，交叉开窗或选择性跳跃式开窗 神经根管扩大术．若侧隐窝狭窄。可切除全部侧方黄韧带 方法［２’ 。作者认为有效行潜行性椎板的内板切除非常重 或部份上关节突内缘．尽可能保留外侧１／２—２／３，扩大和 要，不仅可以达到椎管内的扩大成形，有效减压，又保持脊 椎稳定性。 作者单位：５１４０００广东省五华县人民医院骨科 综上所述，对于腰椎管狭窄的治疗，（下转第３９７页） 岭南现代临床外科２００８年１０月第８卷第５期Ｌｉｎｇｎａｎ Ｍｏｄｅｍ Ｃｌｉｎｉｃｓ ｉｎ Ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｏｃｔｏｂｅｒ．２００８，Ｖｏ１．８ Ｎｏ．５ ３９７ 持续加温管饲恒速滴注，初始速度２０～３０ ｍｌ／ｈ，输注过程 上，应该做好患者的心理护理，否则患者容易产生情绪波 中观察患者生命体征及胃肠道反应情况，如无腹胀、腹痛、 动而影响治疗效果。其次是采用综合治疗方法：抗炎，脱水 恶心、呕吐，反流等，逐日增加浓度和速度，３～５ ｄ后增至 （利尿）、消肿、增加肠蠕动、腹部外敷芒硝和早期下床活动 ８０～１００ ｍｌ／ｈ。在拔除胃管前可先夹闭胃管１ ｄ，观察病人 等。护理上应协助患者贯彻上述治疗手段的实施．并且观 是否有腹胀，呕吐等不适。拔管后开始进食，遵循少量多 察出入量、患者治疗后的反应以及通知医生决定是否需要 餐，循序渐进的原则，禁食甜食及牛奶物。 调整治疗方案。通过本组病例观察发现，ＥＰＩＳＢＯ多发生在 ２．４腹部症状和体征的观察 术后１—２Ｗ内，多见于伴有手术范围广、时间长或腹腔内 术后病人早期活动对肠蠕动有促进作用。如无加重和 炎症严重的胃肠道手术患者。在治疗期间，护理工作要做 肠坏死征象，病情稳定者，宜耐心观察，持续保守治疗至少 到全面细致，医护患三者紧密结合，加强病情监护和各种 ２周以上，如有体温升高，腹痛腹胀进行性加重．出现肠坏 指标的测定，严密观察病人的生命体征变化、腹部体征和 死腹膜炎征象时，及时报告医生以便中转手术。用棉布袋 腹腔渗出量等。熟练掌握肠内、外营养支持技术。保证治疗 装干燥的细颗粒芒硝５００ ｇ外敷腹部，利用强吸水性，可 方案顺利实施。极少数经非手术治疗后出现弥漫性腹膜炎 有效减轻病人腹胀不适。非结肠手术后出现腹胀，可用３％ 及完全性肠梗阻表现者，应及时调整治疗方案，进行手术 温盐水保留灌肠，起腹腔内热敷及减轻结肠壁水肿，促肠 治疗。 功能早期恢复。在病情允许情况下鼓励患者早期下床活 动，并用３９℃～４２ｃｃ温水足浴２—３次／天，５～１０ ｒａｉｎ／次，有 参考文献 效促进肠蠕动，减轻腹胀ｌ ３ｌ。 ［１］黎介寿．认识术后早期炎性肠梗阻的特性［Ｊ］．中国 ３讨论 实用外科杂志，１９９８，１８（７）：３８７—３８８． ［２］ Ｓａｊｊａ ＳＢ， Ｓｃｈｅｉｎ Ｍ．Ｅａｒｌｙ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｓｍａｌｌ ｂｏｗｅｌ 肠梗阻是腹部手术后常见的并发症。其中ＥＰＩＳＢＯ约 ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００４，９１（６）：６８３－６９１． 占术后肠梗阻的２０％Ｉ ．这类肠梗阻有其特殊性，处理不 ［３］ 陈文山，徐素珍，郭立，等．手术后温水足浴促肛门排 当会引起肠瘘、重症感染等严重并发症…。随着对ＥＰＩＳＢＯ 气时问提前的临床观察［Ｊ］．中华护理杂志，１９９８，３３ 病理生理认识的加深和临床营养支持技术的进步，其治 （１１）：６２７． 疗、护理策略也发生了根本的变化。炎性肠梗阻主要为小肠 ［４］ Ｓｔｅｗａｒｔ ＲＭ，Ｐａｇｅ ＣＰ， Ｂｒｅｎｄｅｒ Ｊ， ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ 炎症水肿引起肠腔变窄所致。其护理观察重点首先应明确 ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｓｍａｌｌ ｂｏｗｅｌ 治疗目标及治疗过程。治疗本病应尽量采用保守治疗５ｌ。本 ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ，１９８７，１５４（６）：６４３—６４７． 组病例中所有病人均保守治疗治愈，但在护理上应严密观 ［５］ 朱维铭，李宁．术后早期炎性肠梗阻的诊治『Ｊ］．中国 察治疗过程中有无手术指征出现，出现手术指征者，需及 实用外科杂志，２０００，２０（８）：４５６—４５８． 时行手术治疗，以免病情恶化。保守治疗可能长达２Ｗ以 （收稿日期：２００８—０７—０６） （上接第３８５页） ＢＵＴ Ａ，ｅｔ ａ１．Ａｎｔｉｏｘｉｄａｎｔ ｐｒｏｐｅｒｔｉｅｓ ｏｆ ｐｒｏｐｏＭ ａｎｄ Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ Ｓｃａｎｄ，２００５，４９（３）：３８５－３８９． ｅｒｙｔｈｒｏｐｏｉｅｔｉｎ ａｆｔｅｒ ｃｌｏｓｅｄ ｈｅａｄ ｉｎｊｕｒｙ ｉｎ ｒａｔｓ［Ｊ］．Ｐｒｏｇ ［７］ Ｎａｋａｍｕｒａ Ｈ，Ｕｚｕｒａ Ｍ，Ｕｃｈｉｄａ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｐｓｙｃｈｏｐｈａｒｍａｃｏｌ Ｂｉｏｌ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２００５，２９（６）： ｅｄａｒａｖｏｎｅ ｏｎ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ ｉｎ ｖｉｅｗ ｏｆ ｆｒｅｅ ９２２—９２７． ｒａｄｉｃａｌ ｒｅａｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｃｔａ Ｎｅｕｒｏｃｈｉｒ Ｓｕｐｐｌ，２００３，８６： ［５］Ｍａｔｓｕｏ Ｙ， Ｋｉｈａｒａ Ｔ， Ｉｋｅｄａ Ｍ， ｅｔ ａ１． Ｒｏｌｅ ｏｆ ３０９－３１１． ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｓ ｉｎ ｒａｄｉｃａｔ ｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ｉｓｃｈｅｍｉａ ａｎｄ ［８］ Ｅｄａｒａｖｏｎｅ ａｃｕｔｅ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｓｔｕｄｙ ｇｒｏｕｐ． Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ａ ｒｅｐｅｆｆｕｓｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｒａｔ ｂｒａｉｎ： ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ ｏｎ ｎｏｖｅｌ ｆｒｅｅ ｒａｄｉｃａｌ ｓｃａｖｅｎｇｅｒ，ｅｄａｒａｖｏｎｅ（ＭＣＩ一１ ８６）， ｅｘｔｒａｃｅｍｉａ ａｎｄ ｒｅｐｅｒｂｙｌ ｒａｄｉｃａｌ ｆｏｒｍａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｅｒｅｂ ｏｎ ａｃｕｔｅ ｂｒａｉｎ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ． Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ．ｐｌａｃｅｂｏ— Ｂｌｏｏｄ Ｆｌｏｗ Ｍｅｔａｂ，１９９５，１５（６）：９４１－９４７． ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ—ｂｌｉｎｄ ｓｔｕｄｙ ａｔ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｓ［Ｊ］． ［６］Ｍｉｋａｗａ Ｋ，Ａｋａｍａｔｓｕ Ｈ，Ｎｉｓｈｉｎａ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ Ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃ Ｄｉｓ，２００３，１５（３）：２２２－２２９． ｅｄａｒａｖｏｎｅ ｏｎ ｈｕｍａｎ ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｃｔａ （收稿日期：２００８—０７—２３） （上接第３９４页） 采用单侧椎板问或双侧椎板问开窗，加神经根管潜行减压， 『２］靳安民，邵振海，曹虹，等．不同开窗潜行减压治 基本做到了创伤较小，术后疗效确实可靠，临床值推广应用。 疗腰椎管狭窄症［Ｊ］．中国矫形外科杂志，１９９７，４ 参考文献 （２）：８７－８９． 『３］ 岑文广，邓宁．选择性开窗潜行扩大椎管治疗腰椎 ［１］ 贾连顺，杨立利．退变性腰椎管狭窄症的现代外科 管狭窄症［Ｊ］．颈腰痛杂志，２００６，２７（５）：３８３—３８４． 学概念［Ｊ］．中华骨科杂志，２００２，２２（８）：５０９－５１２． （收稿日期：２００８—０６—１５）
