分院： 填表日期： 年 月 日
姓名 籍贯 专业 家庭住址 担任职务 性别 民族 出生年月 政治面貌 学 号 照 片 课程名称 成绩 综合测评 课程名称 成绩 本 学 年 学 习 成 绩 学年平均成绩 主要 事迹 辅导员签字： 年 月 日 上述成绩属实，同意推荐。 分院团总 公 章 支意见 分院团总支签字： 年 月 日 校团委 意 见
公 章 校团委签字： 年 月 日
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