广东医学２０１４年３月第３５卷第６期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｍａｒ．２０１４，Ｖｏ１．３５，Ｎｏ．６ ・８７３・ 超激光疼痛治疗对膝骨性关节炎患者疼痛及 生活质量的影响 －＃８，１雄，温梦玲 ，梁钊明，何喜春，林长缨，杨小红 广东医学院附属医院康复医学科（广东湛江５２４０００） 【摘要】 目的探讨超激光疼痛治疗对膝关节骨性关节炎患者疼痛及生活质量的影响。方法将膝关节骨 性关节炎（ＫＯＡ）患者９０例分为观察１组、观察２组和对照组，每组３０例。观察１组只采用超激光疼痛治疗，观察 ２组采用超激光疼痛治疗及康复训练，对照组只进行康复训练。３组患者分别在入组时及治疗第１５次结束时，采 用视觉模拟疼痛评定法（ｖｉｓｕａｌ ａｎａｌｏｇｕｅ ｓｃａｌｅ，ＶＡＳ）和生活质量简表（ＱＯＬ—ＢＲＥＦ）进行疼痛和生活质量的评估。 结果治疗１５次后，３组患者的疼痛均有所缓解，观察１组和观察２组与对照组患者的疼痛评分相比差异均有统 计学意义（Ｐ＜０．０５），观察１组与观察２组患者的疼痛评分相比差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），对照组患者治疗前 后疼痛评分差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。在提高生活质量方面，观察１组及观察２组患者的生活质量评分较治 疗前均有明显提高（Ｐ＜０．０５），两组患者的生活质量评分比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；观察１组和观察２组 与对照组患者的生活质量评分比较差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５），对照组患者的生活质量评分较治疗前有所提 高，但差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论炎症进展，并提高患者的生活质量。 超激光疼痛治疗能有效缓解膝关节骨性关节炎患者疼痛症状，抑制 【关键词】 超激光疼痛治疗；膝骨性关节炎；疼痛；生活质量 膝关节骨性关节炎（ｋｎｅｅ ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＫＯＡ）是中 老年人关节疼痛和致残的主要原因。据世界卫生组织 但日常生活活动能力基本未受影响。排除标准：包括 有过下肢关节［髋关节和（或）膝关节］置换术史，半年 （ＷＨＯ）统计，ＫＯＡ在女性患病率中占第４位，在男性 患病率中占第８位，我国６０岁以上人群ＫＯＡ发病率 高达４９％…。该病主要病理特征包括有软骨退行性 病变和关节边缘骨赘的形成，症状表现为关节疼痛、压 痛、关节积液、关节畸形、活动受限以及可有不同程度 的局部炎症，遇剧烈活动可出现急性炎症表现，休息及 对症治疗后缓解，整个病程迁延漫长，严重影响患者生 活质量 ，目前临床上多采用药物治疗ＫＯＡ疼痛，效 果不尽人意。超激光疼痛治疗因子（Ｓｕｐｅｒ Ｌｉｚｅｒ）为一 种近红外线，有激光的方向性及点式直线偏振光特点， 内有过下肢关节外伤史，以及半年内进行过关节内冲 洗或封闭治疗，患有类风湿关节炎及全身其他关节疾 病，各种骨折，严重的心、肺、肾等疾患，神经系统疾病 和前庭器官疾病等。疼痛评价采用视觉模拟疼痛评定 法（ｖｉｓｕａｌ ａｎａｌｏｇｕｅ ｓｃａｌｅ，ＶＡＳ），从０～１０作为观察点 （０为不痛，ｌ０为最痛点），人组患者疼痛点平均＞３。 随机分为观察１组、观察２组和对照组，每组３０例，３ 组患者一般情况比较差异均无统计学意义（Ｐ＞ ０．０５），见表１。 表１ ３组患者一般情况比较 ± 具有近红外线穿透力强、复合波长带的优点，避激光波 长单一及红外光散射，治疗功效低的缺陷，对局部区域 的神经节、神经干、神经根和痛患局部疼痛处进行照 射，可对人体炎症性、神经性和创伤性疾患进行有效的 无创治疗。本研究通过对３组膝关节骨性关节炎患者 的随机对照超激光治疗与康复训练试验，探讨超激光 在改善患者疼痛症状及对提高生活质量方面的作用。 １资料与方法 项目例数 岁） 月）ＢＭＩ（ｋｇ／ｍ２） １．１ 一般资料９０例研究对象选自２０１３年１—１２月 广东医学院附属医院康复医学科门诊和住院的患者。 入选标准：参照２００７年《骨关节炎诊治指南》的ＫＯＡ 的诊断标准 ，患者就诊前有近１个月内反复膝关节 疼痛；Ｘ线片（站立或负重位）示双侧膝关节间隙变窄、 关节缘骨赘形成；上下楼和坐位站起出现疼痛和困难， △通信作者。Ｅ—ｍａｉｌ：ｗｅｎ８８９５８８＠１６３．ｃｏｎ １．２研究方法人选患者筛查后，按随机数字表进行 分组。３组患者均常规予餐后口服盐酸氨基葡萄糖胶 囊４８０ ｍ 次，２次／ｄ。观察１组只采用超激光疼痛治 疗，观察２组采用超激光疼痛治疗及康复训练，对照组 只进行康复训练。 １．２．１ 超激光疼痛治疗方法 超激光疼痛治疗仪 （ＨＡ一２２００型，简称ＳＬ，日本东京医研株式会社生产） 照射双膝关节（内膝眼、外膝眼及痛点），１次／ｄ，５次／ 周，２０ ｍｉｎ／次，治疗３周，共计ｌ５次。 ．８７４． 查 兰 ！ 旦箜 堂笙 塑 ！ ！ ｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｍａｒ．２０１４，Ｖｏ１．３５，Ｎｏ．６ １．２．２康复训练方法采用膝关节松动术及下肢肌 力训练：患者取仰卧位，（１）治疗师对患者双膝关节行 关节松动术，前后、左右、上下活动髌骨及膝关节周围 的韧带，１次／ｄ，２０ ｍｉｎ／次，手法轻柔恰当以患者能忍 受的疼痛为度；（２）进行下肢股四头肌肌力训练（静力 性等长收缩及蹬腿等张运动），治疗师可根据病情情 况，适当加减阻力（徒手或用沙袋）给予患膝的负重训 练，１次／ｄ，２０ ｍｉｎ／次，康复训练过程注意做好保护膝 关节措施。 １．３ 效果评定３组患者均在治疗前和治疗１５次后 分别采用ＶＡＳ法及生活质量测定简表（ＱＯＬ—ＢＲＥＦ） 进行效果评定。 １．４统计学方法采用ＳＰＳＳ １５．０统计软件，计数资 料采用’Ｃ 检验，治疗前后数据比较采用样本ｔ检 验。组间比较采用方差分析。取ＯＬ＝０．０５。 ２结果 ２．１ 治疗前后３组患者的ＶＡＳ评分比较治疗１５次 后，观察１、２组患者的ＶＡＳ评分与治疗前相比差异有 统计学意义（Ｐ＜０．０５）；对照组ＶＡＳ评分在治疗１５次 后与治疗前相比差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。在治 疗１５次后，观察１、２组与对照组患者的评分相比差异 有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。观察１组与观察２组患者 的ＶＡＳ评分差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表２。 表２治疗前后３组患者ＶＡＳ评分比较 ±ｓ ２．２ 治疗前后３组患者的ＱＯＬ—ＢＲＥＦ评分比较观 察１、２组患者的评分与治疗前相比差异均有统计学意 义（Ｐ＜０．０５）；对照组评分在治疗后与治疗前相比差 异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；在治疗后，观察１、２组与 对照组患者的评分相比差异均有统计学意义（Ｐ＜ ０．０５），观察１组与观察２组患者的评分差异无统计学 意义（Ｐ＞０．０５）。 表３治疗前后３组患者ＱＯＬ—ＢＲＥＦ评分比较 ｉ±ｓ ３讨论 ３．１ ＫＯＡ的病理及对生活的影响 ＫＯＡ患者的病因 有人体的自然退化和慢性劳损、体重过重、钙质流失导 致的骨密度下降等，病理改变是一种关节软骨发生退 行性病变所致的炎症，早期的病理变化发生在关节软 骨。首先是关节软骨局部发生软化、糜烂、纤维化，最 后软骨下骨外露，导致骨端硬化和周围骨赘形成，继发 骨膜、关节囊的瘢痕化，及关节周围肌肉萎缩，从而使 关节面上学物应力平衡失调，有的部位承受应力变小， 形成恶性循环，病变不断加重。而这种病理现象表现 为持续的肌肉骨骼系统疼痛，关节周围肿胀，特殊部位 有压痛点，病程特征为广泛而顽固的疼痛反复发作，因 此在治疗上解除疼痛改善关节功能尤为重要¨ 。研究 表明慢性疼痛严重降低患者生活质量，具体包括日常 生活能力的改善，焦虑、抑郁倾向的心理问题，严重者 致使稳定肌的“关闭”，神经肌肉生物电系统控制能力 的下降，从而导致新的损伤和疼痛 。如此便会导致 患者的日常生活活动能力持续下降，最终生活质量不 断下降。 ３．２康复训练对ＫＯＡ的治疗作用 ＫＯＡ患者关节软 骨的磨损及挫伤，严重影响膝关节稳定性及大量神经 肌肉生物电活动的过程，神经肌肉的控制能力受限，从 而肌力下降，从而造成运动功能逐渐缺失，同时，ＫＯＡ 的关节疼痛症状可造成肌肉力量低下，伴随着其他症 状，致使体力活动减少 。 。ＲＯＤＤＹ等 发现适当的 步行训练和股四头肌肌力训练的患者均能膝关节炎的 疼痛得到缓解，通过患肢关节肌力及活动度的练习，可 预防肌肉无力和肌肉萎缩，肌力的增强，进一步可增加 关节的稳定性，防止骨关节炎进一步发展。本研究实 验表明，在康复训练１５次后，对照组的疼痛及生活质 量较前均有改善，但训练前后比较差异无统计学意义 （Ｐ＞０．０５），可能与训练的时间较短以及强度较小有关。 ３．３超激光疼痛治疗仪对ＫＯＡ的治疗作用 超激光 疼痛治疗仪也称直线偏振光近红外线治疗仪（１ｉｎｅａｒ ｐｏｌａｒｉｚａｄ ｌｉｇｈｔ ｉｎｆｒａ—ｒｅｄ ｒａｙ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｑｕｉｐｍｅｎｔ），是采 用光滤波器输出波长为７００～１ ６００ ｎｍ“人体窗口”的光 波，功率可达２ ３５０ ｎＷ，组织穿透率高，可深达５ ｅｍ，对 人体组织有更深更好的治疗效果。研究表明其治疗机 制为光电子、电磁波与光化作用，对机体起激活刺激作 用，促进体内活性物质的产生，刺激末稍神经，抑制神 经的兴奋性来达到减轻疼痛，因此其治疗作用：可扩张 血管改善血液循环，抵制交感神经的兴奋性，阻断疼痛 传入调节体内阴阳平衡、消炎消肿等功能。本研究试 验表明，单纯超激光疼痛治疗和超激光疼痛治疗加康复 训练在治疗１５次后，疼痛和生活质量均较治疗前有显 著的改善（Ｐ＜０．０５），但两组比较差异却无统计学意 义（Ｐ＞０．０５），说明主要还是超激光的治疗起作用，充 分体现出了超激光治疗在改善膝骨性关节炎患者疼痛 和生活质量方面的有效性和持续作用。尤其在短期内 均可取得较理想的治疗效果。 目前超激光疼痛治疗仪的临床应用已经得到了医 广东医学２０１４年３月第３５卷第６期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎ￣Ｍａｒ．２０１４，Ｖｏ１．３５，Ｎｏ．６ ・８７５・ 生及患者的认可，直线偏振光近红外线能输出高功率 光能，照射瞬间于投射部位或病损区能产生较高的强 度和浓度的辐射波，对神经干或局部疼痛部位进行照 疼痛及生活质量的影响［Ｊ］ 中国康复医学杂志，２０１３，２８ （５）：４２３—４２５． ［３］邱贵兴．骨关节炎诊治指南［Ｊ］．中华骨科杂志，２００７，２７ （１０）：７９３—７９６． 射治疗疼痛，以促进神经功能恢复。治疗机制与针灸、 神经阻滞相似，特别适应于年老体弱伴有生命器官疾 病的患者 。此外超激光通过改善血管壁的通透性， 减少增生骨质周围软组织的慢性渗出的程度，减轻充 血水肿，同时具有扩张局部血管、加速血液循环、消除 血肿、促进炎症渗出物吸收及炎症细胞浸润消散、调节 植物神经功能的作用，从而达到消炎、镇痛、扩张血管、 ［４］楚万忠，李晓光．纤维肌痛综合征［Ｊ］．中国矫形外科杂志， ２００７，１５（１１）：８４６—８４９． ［５］ＦＯＮＴＡＮＡ Ｔ Ｌ，ＲＩＣＨＡＲＤＳＯＮ Ｃ Ａ，ＳＴＡＮＴＯＮ Ｗ Ｒ．Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｗｅｉｇｈｔ—ｂｅａｒｉｎｇ ｅｘｅｒｃｉｓｅ ｗｉｔｈ ｌｏｗ ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ，ｗｈｏｌｅ ｂｏｄｙ ｖｉｂｒａ— ｔｉｏｎ ｏｎ ｌｕｍｂｏｓａｃｒａｌ ｐｒｏｐｒｉｏｃｅｐｔｉｏｎ：ａ ｐｉｌｏｔ ｓｔｕｄｙ ｏｎ ｎｏｒｍａｌ ｓｕｂ－ ｊｅｅｔｓ［Ｊ］．Ａｕｓｔ Ｊ Ｐｈｙｓｉｏｔｈｅｒ，２００５，５１（４）：２５９—２６３． ［６］ ＫＡＮＤＥＬ Ｅ Ｒ，ＪＡＭＥＳ Ｈ．Ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ ｏｆｎｅｕｒａｌ ｓｃｉｅｎｃｅ［Ｍ］．Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ：ＭｃＧｒａｗ—Ｈｉｌｌ，２０００：１６—３１． 改善血液循环、促进伤口愈合与组织修复的功效。本 研究结果提示超激光疼痛治疗在改善患者膝关节炎疼 痛症状具有持续显著的疗效；并可有效抑制炎症进展， 最终提高患者的生活质量。 参考文献 ［１］程晏，王予彬．膝关节骨性关节炎步态分析的研究进展［Ｊ］． 中国康复医学杂志，２０１３，２８（７）：６７６—６８０． ２］ 刘强，杨铭，吴澄，等．调制中频电疗法对膝骨性关节炎患者 ［７］ 曹龙军，章礼勤，周石，等．膝关节骨性关节炎患者股四头肌 动员能力和肌力储备改变的研究［Ｊ］．中国康复医学杂志， ２０１２，２７（１）：３０—３４． ［８］ ＲＯＤＤＹ Ｅ，ＺＨＡＮＧ Ｗ，ＤＯＨＥＲＴＹ Ｍ．Ａｅｒｏｂｉｃ ｗａｌｋｉｎｇ ｏｒ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇ ｅｘｅｒｃｉｓｅ ｆｏｒ ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｋｎｅｅ？Ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｒｈｅｕｍ Ｄｉｓ，２００５，６４（４）：５４４—５４８． ［９］ 王琼芬，黄思琴，杨旭光，等．近年来超激光疼痛治疗仪临床 应用综述［Ｊ］．针灸临床杂志，２００６，２２（８）：６４—６６． （收稿日期：２０１３—０９—１６编辑：王冰） 临床路径与个案管理在乳腺癌治疗中的应用术 陈伟财，宋淑芬，何劲松，吴恢升，王敏，刘跃华，王先明 广东省深圳市第二人民医院乳腺疾病诊疗中心（５１８０３５） 【摘要】 目的探讨实施临床路径与个案管理在乳腺癌患者治疗中的意义。方法 选择行乳腺癌手术的 ２７８例患者入组。分为观察组１８６例（顺利完成治疗１８１例，５例因变异因素退出）和对照组９２例。观察组患者实 施临床路径与个案管理治疗模式，对照组接受传统治疗模式。对比两组的住院时间、住院费用、手术并发症发生 率及患者满意度。结果观察组与对照组的住院时间分别为（１３．２７±０．３２）和（１８．５３±０．４６）ｄ（ｔ＝８．８４，Ｐ＜ ０．０５）；住院费用分别为（１２ ９８４．７３ －４３２５．４２）和（１６ ７０３．２２±７９８．５６）元（ｔ＝１１．７５，Ｐ＜０．０５）；患者满意度分别为 （９８．３９ ４－０．３２）％和（８２．６１ －１４．２５）％（ｔ＝８．２４，Ｐ＜０．０５）；手术并发症的发生率分别为２．６９％和１７．３９％（ ＝ ４．９２，Ｐ＜０．０５）；两组比较差异均有统计学意义。结论在乳腺癌手术住院治疗阶段实施临床路径与个案管理模 式，可以明显缩短住院时间，降低医疗成本，减少手术并发症，提高患者满意度，值得临床推广。 【关键词】 临床路径；个案管理；乳腺癌 “看病难、看病贵”是影响当前社会医患和谐的一 应卫生部全面开展临床路径工作的号召，我中心率先 个难题，而临床路径（ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙ）管理是缓解这一 难题的有效方法 。临床路径在国外经过近３０年 的应用研究，证明它既能节约医疗资源，又能减少费用 的支出，是一种高品质、低费用的全新临床医疗服务模 式 。乳腺癌的个案管理（ｃａｓｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ）是由个案 管理师介入，为乳腺癌患者提供整体性、持续性、全程 照护，对治疗护理各个环节进行沟通协调监管，确保达 到预期效果，提高患者的满意度 。２００９年１０月为响 在深圳市实施了该项工作，将乳腺癌病种纳入临床路 径管理，同时介入个案管理模式，使实施乳腺癌临床路 径管理工作取得了良好的临床效果及社会效应。现报 告如下。 １资料与方法 １．１ 一般资料２００９年１０月至２０１３年２月，选择我 中心经空芯针活检或手术活检新确诊的乳腺癌患者 ２７８例，均为女性，年龄２２～６７岁，平均（４１．９±５．３） 岁。按乳腺癌ＴＮＭ国际分期法：其中０期３４例，Ｉ期 ３９例，ⅡＡ期１４４例，ⅡＢ期６ｌ例；所有患者均实施手 术治疗，其中乳腺癌改良根治术１５２例，乳腺癌保乳手 术８８例，乳腺癌改良根治＋Ｉ期假体植入术３８例。 ｝广东省深圳市科技计划项目（编号：２０１００２０３９），２０１２年广东省 深圳市第二人民医院“育苗计划”基金资助项目 △通信作者。主任医师，硕士研究生导师；Ｅ—ｍａｉｌ：ｗｘｍ６０＠ｙａｈｏｏ．
