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本 人 情
在校
家庭背景
及成员情
况
心理健康
导致心理
问题的主
要原因
心理健康
测估结果
组织单位 5、适应能力强
状况
4、意志健全
家庭地址
况
表现
家庭联系电话
姓名
学生心理健康档案
出生
入学时间
性别
籍贯
民族
6、自我评价正确 7、人际关系和谐 8、心理行为符合大 学生的年龄特征 预警状态：1、绿灯
双亲情况
年月
本 人 照 片
1、人格完整 2、智力正常 3、情绪健康
综 合 评 价
2、黄灯
1、健康状态 2、不良状态 3、心理障碍 4、心理疾病 3、红灯
测评时间 测评方案 测评结果及建议
1
专业资料整理
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学生行为
与
教师教育
记录
辅导与谈话记录：
年
其它重要建议及做法：
月 日
监控过程
注意:请务必如实填写此表。
时间 监控方式 已采取的对策及做法 本人心理状态改变情况
清新县龙颈镇河洞学校 二○一二年五月二十五日
2
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