中小学学生心理档案表
班级 姓名 建档日期 2016 年 月 日
学生基本情况
姓名 性别 家庭住址 家庭情是否独生子况 女 成绩 第一次施测 优 良 中 差 优 教养方民主□ □ 放任式 □ 第二次施测 良 中 差 男□ 女出生年□ 月 电话 籍贯 学科目 业成绩 语 文 数 学 外 语 总 评 表第一次施测 优 良 中 差 优 第二次施测 良 中 差 在现 校内容 表思想品德 现 行为习惯 体育运动 现任职务 获奖情况 特长爱好 备 注 智力状况分析
施测次数 第一次施测 智 力 状 况 分 析 教 育 建 议 学习态度状况分析 施测次第一次施测 数 第二次施测 鉴定人： 第二次施测 鉴定人： 施测时间 素质名称 学习动机 求知欲望 进取精神 主动精神 学习热情 学习毅力 学习态度状况分析 1 结果评定等级 2 3 4 5 1 结果评定等级 2 3 4 5 教育建议 注： 1是指非常差； 2是指差； 3是指一般； 4是指较强； 5是指强。
学习社会因素分析
施测次数 第一次施测 评定等级 施测时间 差 上 因素名称 朋友关系 与教师关系 家庭环境 学校环境 学习社会因素分析 教育建议 等 上 中中中优 差 上 等 上 中第二次施测 评定等级 中中优 心理健康状况分析
施测次数 施测时间 因素名称 学习焦虑 对人焦虑 孤独倾向 自责倾向 过敏倾向 身体症状 恐怖倾向 冲动倾向 合 计 效度量表 个性特征 分析 教育建议 鉴定人： 鉴定人： 个别辅导记录
