**中学学生心理健康档案
1．基本情况 姓名 民族 家庭住址 寄住地址 兴趣与特长 2．家庭情况 称谓 父亲 母亲 继父 继母 养父 养母 姓名 年龄 学历 职业 爱好与特长 个性 特点 喜爱 你对他（她）的喜爱程度 较喜爱 无所谓 不喜爱 生理缺陷 个人病史 班级 籍贯 性别 血型 出生年月日 健康状况 是否是独生子女 居住环境 家庭氛围 3．学习经历 起止时间 在何校 学习 （填“是”或“否”） 很好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ） 很好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ） 对当时所处集体的喜爱程度 担任职务 喜欢 较喜欢 一般 不太喜欢 不喜欢
4．自我评价 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 体育运动 获奖情况 很好 家庭成员死亡 父母离异 影响学生个人生活的重大事件（有/无） 影响生活的重大挫折 其它 5．困惑与烦恼 备注： “困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。
较好 一般 较差 很差 与教师、同学关系紧张 生活条件改变
