并承担责任，所以这些机构的权力要集中。首先，权力集中意味着责任的集中， 形成权利和责任对称关系，并用法律确定下来，在法律框架内行使权利，承担责 任。其次，权力集中可以将管资产、管人、管事相统一，有利于排他性地行使 所有权，履行出资人职责，也有利于统筹协调和总体工作的推进。这里，关键是 对“管事”如何把握。具体来说，应该把握以下几个重要环节：一是医院国有 资产流动、交易的监管；二是医院国有企业财务报表的审计管理；三是医院国有 企业重大投资项目的评估（可按不同行业制订不同的最低投资额控制标准）。这些 事权也应力求运用市场手段，通过中介机构来操作。 四、稳健有序的渐进式改革战略。随着新医改的推进，医院院长的关注点由 内容争议转向了路径选择。３０年改革的一条重要经验是处理好改革、发展与稳定的关 系，走渐进式改革道路。因为计划经济遗留，我国的公立医院数量较多，加上改革起 步较迟，所以公立医院改革的任务很重。如果不处理好改革、发展与稳定的关系，将 会引起经济社会震荡。值得注意的是，部分公立医院的退出应是一个渐进的过程。因 为民营等其他性质的医疗机构的发展壮大也要有一个过程。从总体上看，现在的民营 医院在规模、实力、品牌、信用等方面远不如公立医院，尤其是公立医院完善的融资 渠道和强大的供给能力更是一种市场优势。如果公立医院在短期内大面积退出，民营 医院没有能力立即填补这一市场空间，将会使卫生服务供给能力骤然下降，引起服务 市场的剧烈波动，影响人民群众的健康需求。另外，如果公立医院退出过快，而有效 的市场管理尚未建立，将会引起卫生服务市场秩序的极大混乱。 除了实施上述战略外，进一步转变职能，提升对医院的治理能力；推 进异地结算的医保运作和城乡统筹安排的医院布局；提高医务人员的参与改革的 积极性等，对公立医院的改革成效也非常重要。现在不少医务人员担心，如果医药分 开，的投入又难到位，收入肯定会缩水，影响积极性。他们觉得，自己好像成了 医改的改革对象，态度有点被动。要采取有效措施，让“医务人员不仅是医改的‘改 造对象’，而且应该成为医改的主力军！” 公立医院试点改革是一个需要长期探索的过程，只要是建立在保障公立医院公 益性，为人民群众解决看病难、看病贵基础上的探索和实践，就应该鼓励各地大 胆尝试、探索，不要全国一刀切，搞一个模式。改革的前景应该是看好的。 琴 劫 曝热点直击移吣《 ｆ 僦 专家解读：医疗卫生管理改革从哪儿“开刀＂ 李玲 【编者按】２００９年４月，《、关于深化医改卫生改革的 意见》向全社会公布，医药卫生改革正式启动。一年来，医改推动力度很 《医院领导决策参考》２０１０年第１１期 ｌ７ 大，投入大幅增加，基本医疗保障已覆盖１２．３亿城乡居民。北京大学中国经 济研究中心教授、医改专家李玲认为，现在比较突出的问题是资金投入增长较 快，但是医疗卫生体系整体效率不高，资金的浪费和低效率使用的情况还比较普 遍，２００８年和２００９年，我国的卫生总费用连续两年迅速增加，从２００７年的１０４８８ 亿元达到２００９年超过１６０００亿元，但是许多费用并不是提高了保障水平，而是由 过度医疗和虚高费用而带来的，支出增加了，但是患者的负担并没有显著降 低，使得群众对医药卫生改革的成果感受不深。而医疗卫生行政管理落后是造成 医疗卫生体系整体效率不高的主要原因。那么，医疗卫生管理改革应该从哪 “开刀”呢？李玲教授对此提出了自己的观点。 多头管理是医疗卫生领域的突出问题 职责交叉、政出多门的问题在我国医疗卫生领域表现尤其集中，需要痛下决心 改革管理。目前，我国医疗卫生事业的行政管理涉及卫生、药品监管、劳动保障 （城市医疗保险）、民政（医疗救助）、计划生育、质检（传染病国境检疫和进出口食品 卫生等）、安监（职业病防治）、物价等多个部门，职能高度分散、权责不对等问题较 为突出。这种分散的管理，不利于统筹各类卫生资源配置、应对重大公共卫生事 件、严格药品食品质量监督、加强医疗机构监管，不利于提高工作效率，也不利于问 责制的落实。自２０世纪９０年代以来，各部门都出台过不少理论上有效的改革措施，但 是由于各部门之间目标不一致、步调不统一，使得这些措施都难以有效落实下去，人 民群众对看病就医等健康问题抱怨越来越多，居民健康水平改善速度下降。 目前我国的医改面临严峻挑战，行政管理没能理顺，是一个重要的原因。 这一问题表现在两个方面：一是同一个部门的责任、权力和手段不统一。例如，卫生 部门的责任是为居民提供公平有效、满足社会多层次需要的医疗卫生服务，保障居民 健康。为了实现这一目标，需要统筹人、财、物等资源，但是卫生部门并不掌握 医保基金、人才培养和药品器材价格制订等权限；又如，社会保障部门负有为居民提 供低成本、高覆盖的医疗保障的责任，但是社保部门并没有足够权限和手段管理医疗 机构，控制医疗成本；二是管理分割、协调困难，导致部门之间的工作很难形成合力， 各部门相互之间责、权、利的边界不清晰，的整体性、一致性和执行中的部门联 动性都显不足。 建国以后，我国医疗卫生行政管理是相对集中统一的，曾经发挥了良好的 防治疾病、促进全民健康的作用，人均期望寿命从前的３５岁提高到１９８１年的 ６８岁。近３ ０年来，卫生管理逐步走向分散化，先后将计划生育、城市医疗 保险、食品药品监管、国境卫生、职业病防治等职能从卫生部门分离出来，单独 成立机构或归入其他部门管理。从实践来看，当时把原来相对薄弱的医疗保障、药 品管理等部门出来，对于这些部门的快速发展完善，起着一定的积极作用，但 整体效果并不好。首先是肢解了卫生系统的完整性，造成过高的行政协调成本，改 革发展任务难以有效落实；其次是加剧了权责不一致的矛盾，不符合精简、统一、 效能的改革原则。当前，随着医疗卫生改革的进一步深入，各部门之间目标不一 致的问题逐步成为矛盾的主要方面，部门分设所带来的不协调问题，已经超过了其 １８ 《医院领导决策参考》２０１０年第１１期 发挥的有益作用。 医疗卫生管理改革的理论基础和国际经验 医疗卫生事业涉及医疗服务、公共卫生、医疗保险、医疗救助、药品生产流 通等多个部门，是涉及门类较多、对部门之间协调配合要求较高的行业。由于医 疗卫生行业的专业性、复杂性较强，管理手段多样化，更有必要实现行政管理体 制的集中统一，各部门心往一处想、劲往一处使，才能实现保障人民健康的目标。 “大部制”有利于部门内的统筹协调，有利于实现医疗卫生行政管理的 责、权、利明确一致。医疗卫生行业的管理是一个复杂的大系统，既包括筹资保障， 又包括服务提供；既要提供高质量、多层次的服务，又要严格控制成本等等，当前， 同一事务分由多部门同时管理，无法衡量最终绩效究竟应当归因于哪一个部门。例如， 当前医疗服务体系和医疗保障体系是分开管理的，“看病贵”理应是医疗保障部门的责 任，但是医疗保障部门只负责筹资和支付，用来管理医院的手段是有限的和粗放的。 而如果实行了“大部制”，一个部门既管医疗服务，又管医疗保障，那么它当然应该承 担全部的责任。实行大部制以后，责、权、利三者可以得到明确的界定和统一，能够 避免当前依照职能进行部门分立管理时出现的部门之间争夺权利、规避责任的现象。 在发达的市场经济国家中，机构设置的发展惯例是在社会事务领域中，按照 业务划分实行“大部制”。在医疗卫生领域，由于医疗卫生的高度公益性和社会服务性 质，这样的“大部制”思路更为明显。在部分发达国家的机构设置中，将卫生与 社会福利事务联系起来，组建“卫生与社会福利部”已成为流行的做法，卫生和社会 福利整合化与一体化的“大卫生”概念成为国际通则。如日本在２００４年将劳动省 与厚生省（日本厚生省类似于我国当前卫生部和劳动与社会保障部中有关医疗保障的 部分职能）合并，重组为劳动厚生省，使对医疗卫生、劳动保障和社会福利事业的管 理成为一体。又如美国的“卫生与人类服务部”，整合了医疗卫生服务和保障、人口老 龄化、灾害和急救、疾病控制和预防、药品和食品、家庭和儿童保健、退休和养老基 金以及特殊人群支持等一系列与医疗卫生和社会保障相关的管理职权。 对医疗卫生管理改革的建议 医疗卫生工作的重要性、复杂性，决定了必须对其实行最严格的管理。多年 来，我们对改革十分重视，但是对医疗卫生行政管理改革强调不足。许 多行之有效的措施，离开严格的管理，就难以得到落实，这已经成为制约我国医 疗卫生改革深入发展一个瓶颈。 党的十七大报告中指出，“形成权责一致、分工合理、决策科学、执行顺畅、 监督有力的行政管理……加大机构整合力度，探索实行职能有机统一的大部门体 制，健全部门间协调配合机制……着力解决机构重叠、职责交叉、政出多门问题。” 我们建议当前医疗卫生行政管理改革的切入点是建立统一的医疗卫生行政 主管部门，改变多头管理、责权不清晰、不统一、统筹协调不力的局面；形成大部门 统一领导、大部门内部各机构分工负责、精简高效的医疗卫生管理和监督体系。“大部 制”不仅体现为机构合并，更要在机制上实现责权一致和统筹协调。 《医院领导决策参考》２０１０年第１１期 １９ 第一，医疗卫生“大部制”改革在国家层面是在设立国家健康委员会， 作为的一个部委，统筹管理医疗卫生服务、医疗卫生保障、医疗救助、药品生 产流通、计划生育等业务，整合医疗卫生资源。在国家健康委员会下，分别设立社会 医疗保险的经办和监督机构、医疗卫生服务的办理和监督机构、基本药品器材的管理 和监督机构等。实现方式可以分步整合，即首先成立作为协调机构的国家健康委员会， 在不改变现有部门设置的前提下，由国家健康委员会协调“合并同类项”，先把相 近的职能合并到同一部门。具体做法是：在医疗保障方面，将现有的公费医疗、城镇 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行统一管理；在医 疗服务方面，实现卫生部门对各类医疗卫生机构的全行业管理，逐步把对于医院的人、 财、物、基建、价格的管理权集中于卫生行政部门；在药品生产流通方面，归并当前 药品和食品监督部门的职权进入国家健康委员会，统一对基本药品和器材进行监督， 制定基本药品和器材目录，组织基本药品和器材的定点生产流通、集中采购等。在条 件成熟之后，再将国家健康委员会转为实体部委。 步到位的整合，调整幅度较大，但是整合的结果最有效，管理效能的提高 最明显，一旦调整完成，机构就可以稳定下来。分步整合虽然难度较小，但是在分部 整合的过程中，部门之间仍存在协调配合的问题，而且改革的时间较长，机构需要多 次调整才能稳定。因此我们建议，只要条件允许，尽量一步到位完成整合。即使分步 一实施，过渡时间也不宜过久。 第二，尽快在地方层面实施“大部制”，特别是实现医保基金管理和医疗服 务管理的整合。医保和医疗服务机构之间的矛盾，是制约我国医改进一步深入的一 个重要问题。这种矛盾的来源，就是“购买服务”的机制。参照国际经验，应 当尽快实现医保基金管理和医疗服务管理部门良好的协作关系，短期内，建立部门 之间的协调机制，建立卫生工委、协调小组、联席会议等模式，负责制定， 卫生部门和医保部门共同制订绩效指标，有条件的地方直接实现大部门制度，使管 人、管事、管资产和医疗服务监督、医保基金管理的职能相统一。 第三，适当上划公立医院的管理权限。我国公立医院管理层级过低、管理效 能不高，分级管理的影响资源整合，建议加强省一级在公立医院规划、绩效 考核评估和巡视方面的职责，以省和较大的市为单位对公立医院进行监管，这个层次 的公立医院数目适中，既不至于导致管理链条太长，又能达到互相比较、评价的作用。 同时，可以试点将目前由市、县两级承担的公立医院办医职能，统一上划到地级市， 我国市管县的下，市县财力相差很大，绝大多数县没有足够能力举办和监管 公立医院，另外，公立医院的资源整合，也至少在地级市一级才有可能实现。 建立问责和绩效考评机制 实现医疗卫生“大部制”之后 必须采用有效的机制，保证大部门能够恰当 而有效地行使其职权。这要求对医疗卫生服务的整体绩效进行客观考评，建立明确 的责任划归和追究机制，以扭转当前职能部门之间争夺权利而规避责任的现状。如 将地方的健康水平发展状况，医疗服务的可及性、公平性状况和大型医疗卫生事故 发生的情况纳入对地方的考核指标中。 ２０ 《医院领导决策参考》２０１０年第１１期 要避免“大部制”成为换汤不换药的改革，必须清楚认识“大部制”与传 统意义上“部门配合协调”之间的区别，摒弃通过职能分工明晰化和部ｆ－ｊ利益协调化 来解决部门矛盾的传统思路。这要求新成立的大部门在决策机制上，要实现基于整体 医疗卫生事业的全面和长远统筹，确保不同职权领域之间在上的高度一致性和整 合性，避免“决策部门化、部ｆ－ｊ利益化、部ｆ－ｊ利益法制化”。而在执行机制上，则要确 认各职权环节的目标、任务和关系，建立领导协调机制、信息共享机制、跨职权环节 合作激励机制等，确保党和的能真正使老百姓受惠。 实施国家基本药物制度群众看病初享降价实惠 周立民熊润频黎昌政等 【编者按】“阿莫西林，零差率实施前价格５元，实施后２．８４元，下降４３％； 法莫替丁，零差率实施前价格５元，实施后１．４元，下降７２％……”一走进安徽省芜 湖县陶辛镇卫生院，就可看到这张醒目的“本院药品降价公示一览表”，上面列着数 十种药品降价情况。 湖南省宁乡县大成桥乡永盛村农民王立平前不久给乡卫生院医生送去２０个鸡蛋 以表谢意，他因感冒到这家已实施药品“零差率”的卫生院就诊，药费仅花了一元钱。 陶辛镇卫生院是全国一万多家已实施国家基本药物制度的办基层医疗卫生 机构之一。截至今年２月底，全国３０％办基层医疗卫生机构已实施国家基本 药物制度，广大群众已经享受到药价的实惠。而随着这一制度的推广，多方面综 合效应还将进一步显现。 “零差率＂药品降价效应明显 去医院看个感冒可能要花成百上千元、医生开药“只选贵的、不选对的”、 “大处方”等助推“看病贵”的顽症，长期以来饱受诟病，各界群众普遍不满。 为保障群众基本用药，减轻医药费用负担，２００９年８月，卫生部、国家发展和改 革委员会等９部委发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，这标志着我国 建立国家基本药物制度工作正式实施。此前，全球已有１ ６０多个国家制定了本国的 《基本药物目录》，其中ｌ ０５个国家制定和颁布了国家基本药物。 国家基本药物制度启动后，各地强化组织领导，成立了由卫生、、财 政、监察、人保、食药等部门组成的省级协调机构，配备专门力量研究落实。据 卫生部统计，截至２０１０年２月底，全国３１个省份共在１０２０个县（县级市、市辖区） 实施基本药物制度，占全国总数（２８５９个县）的３５．７；ｊ；，涉及办基层医疗卫生机构 １．８万个，占全国总数（４．６５万个）的３８．７％。 国家基本药物制度规定，举办的医疗卫生机构使用的基本药物，由省级人 民指定，以为主导的药品集中采购相关机构按《招标投标法》和《 采购法》的有关规定，实行省级集中网上公开招标采购。实行基本药物制度的县 （市、区），举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。目 《医院领导决策参考》２０１０年第１１期 ２１
