学生心理健康档案(完整版)

XXX年班学生心理健康汇总表

档案号 学生姓名 性别 家庭类型 关注程度（心理干预）评估 备注

注：家庭类型包括核心、单亲、离异、留守。关注程度评估包括一般关注、重点关注、跟踪关注。

学生心理健康档案表

姓名 基本情况 班级 籍贯 性格 性别 民族 出生年月 政治面貌 近期免冠小2寸照片 现寄住地址 爱好特长

健康状况 是否独生子女 生理缺陷 Emall（或QQ号） 个人身体状况 血型 既往病史 身体发育 家庭人口

父亲家庭状况 年龄 职业 身高：CM 身高偏低/正常 体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖 宗教 文化程度

母亲家庭状况 年龄 职业 身高：CM 身高偏低/正常 体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖 宗教 文化程度

家庭其他成员情况说明 经济状况（家庭年收入） 家庭类型 居住环境 万元选项下打√ 家庭气氛 一般/较好/较差/很差

失败经历 核心/单亲/离异/留守 较好/一般/差 成长经历 个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼

研究生活状况 研究成绩 研究态度 考试心理 自控能力 睡眠状况 精神状态 业余活动 班干部锻炼 各项获奖

人际关系状况 与父母家人 与老师关系 与同学关系 一般关注/重点关注/跟踪关注

备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导老师不得查看本资料。3.“关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

填表说明（样表）：

姓名 基本情况 班级 籍贯 性格 性别 民族 出生年月 政治面貌 近期免冠小2寸照片 现寄住地址 爱好特长

健康状况 是否独生子女 生理缺陷 既往病史 身体发育状况 家庭人口

父亲家庭状况 年龄 职业 身高：CM 身高偏低/正常 体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖 宗教 家庭住址 文化程度

母亲家庭状况 年龄 职业 身高：CM 身高偏低/正常 体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖 宗教 家庭住址 文化程度

家庭其他成员情况说明 经济状况（家庭年收入） 家庭类型 居住环境 万元选项下打√ 家庭气氛 一般/较好/较差/很差

如实填写。填表时要注意保护个人隐私，严格保密。填表内容由专职心理辅导老师填写。

爷爷、奶奶、兄弟姐妹共几人？

请填写万元家庭类型。

家庭氛围如何？

一般

核心/单亲/离异/留守

较好/一般/差

较差

较好/一般/差

很好

较好

很差

研究成绩怎么样？

研究态度如何？

研究和生活状况如何？

考试心理如何？

自控能力如何？

睡眠状况如何？

精神状态如何？

有哪些业余活动？

是否担任过班干部？

是否获得过各种奖项？

人际关系状况如何？

成长经历中有哪些困惑和烦恼？

与父母家人的关系如何？

与老师的关系如何？

与同学的关系如何？

是否有难忘、鼓励、自信、进步的经历？

是否有难忘、消极、造成阴影的经历？

本文存在大量格式错误和无法理解的内容，因此删除了这些段落。同时，对于剩下的内容进行了小幅度的改写，使其更加易于理解。