附件2
□试点省（区、市） □试点高校 □试点院（系）
“三全育人”综合改革试点
申请书
单 位 名 称 试 点 名 称 试 点负责人 联 系 电 话 填 报 日 期
教育部 2018年5月
一、基本信息 总负责人 姓名 联 系 人 试点名称 试点类型 项目建设 起止年月 □ 1.试点省（区、市） □ 2.试点高校 □ 3.试点院（系） 2018.7—2020.6 姓名 职称 办公电话/手机 职务 地址 二、前期工作基础
（包括申请依据及相关工作基础等，1000字左右，可附页。）
三、试点工作计划及进度安排
（包括试点工作的基本思路、总体规划、具体举措、进度安排、条件保障等，3000字左右，可附页。） 三、预期效果
（包括试点预期成果、突破的重点和难点、形成的育人制度和模式、可供借鉴和复制的经验和做法等，2000字左右，可附页。）
四、工作保障 （包括人员配备、硬件设施、经费支持等，1000字左右，可附页。） 五、学校意见
（应明确说明是否同意申报、是否同意落实保障措施。申请试点省（区、市）无需填写此栏。） 签字盖章： 年 月 日 六、省（区、市）教育工作部门意见
（应明确说明是否同意申报、是否同意落实保障措施。部属高校无需填写此栏。） 签字盖章： 年 月 日 七、省（区、市）意见
（应明确说明是否同意申报、是否同意落实保障措施。申请试点省（区、市）需填写此栏。） 签字盖章： 年 月 日
