南昌市市级安全生产、文明施工标准化示范工地申请表

施工企业 安全许可证号 监理单位 工程名称 工程经理 安全员 工程总监 形象进度 工伤事故记录 联系 电话 安全考核合格证号 安全考核合格证号 结构层次 创安全样板 法人代表 法人代表 企业性质 资格等级 企业性质 资格等级 工 程 项 目 简 况 检 审 查 意 见 施工许可证号/安监号 技术负责 人姓名 联系电话 建筑面积 开、竣 工日期 施工员 工程周边环境 计划（内）外 企业自己查后申报意见 单位盖章 年 月 日 主管部门审查意见 单位盖章 年 月 日 县（区）审查意见 单位盖章 年 月 日 填表说明：该表一式三份，一份企业留存，一份报县（区）或主管部门，一份报市建安站