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混凝土及砂浆试件抗压强度检测委托书
××年 ××月 × 日 QS/B23 -5 委托单位 样品名称 生产厂家 工程名称 见证单位 通讯地址 检评依据 施工单位名称 砼试块 委托编号 样品数量 规格型号 工程代码 见 证 人 委 托 人 检测类别 检测相关内容及工程部位 养护 龄期 试压 (d) 条件 日期 所送样 品养护条件 1组（3块） 所送样品尺寸 工程代码 监理人的签名 委托人的签名 / 工程名称，有楼号的写清楚楼号 监理单位的全称 工程地址 电话： 委托人电话 GB/T50081-2002 强度等级及种类 所送样品强度等级 成型 日期 委托送检 样品编号 工程部位 样品状态 检测样品 样品流向 1.正常□， 2.不正常□， 3.符合检测要求□， 4.不符合检测要求□ 1.留样 □ 2.不留样 □ 3.返还 □ 4.不返还 □ 检测一科 □ 检测二科 □ 受理人 说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同。 3.若留备份样或要求返还样品，应在相关栏中予以注明。 4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 5.对检测报告若有异议，应与收到报告之日起15日内向检测单位提出 6.公司地址:济南市XXXXXXXXXXXXXXXX 业务电话:0531-XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
