长安大学来华留学生入学申请表(2012)
CHANG’AN UNIVERSITY
APPLICATION FORM FOR INTERNATIONAL STUDENTS
(Write in capitals) 姓名 Passport name First name / Middle name / Family name Name 男□Male 中文名(如果有) 性别 In Chinese Sex Gender 女□Female 国籍 Nationality: 护照号码 Passport No. 出生日期 Date of Birth 护照用名 ______________ ________ ________ 照片Photo (最近六个月内所拍摄、直4.5公分且横3.5公分、脱帽、未戴有色眼镜、五官清晰、白色背景之正面半身薄光面纸彩色照片，且不得修改或使用合成照片) 婚姻状况 Marital Status 有效期至 Valid Until 已婚□Married 未婚□Single 年 月 日 Yr. Mon. Date 年 月 日 Year Month Date 出生地点 国 省/州 城市 Place of Birth Country State/province City 宗教信仰 Religion: 职业或身份/Occupation or Status 最后学历 Previous Education: 目前所在学校或机构/ Current Place of Study or Work 目前联系地址Current Address & Tel : (Write in capitals) 电话/Tel: E-mail: (Write in capitals) @ _________________________ 永久通讯地址及电话/Permanent Mailing Address & Tel: (Write in capitals) 电话/Tel: 申请学习时间和学习专业/Intended Duration at Chang’An University and major 从/from 年/year 月/month 日/date 到/to 年/year 月/month 日/date 现有外语水平/Current Foreign Language Level(A for proficient, B for middle, C for beginner) 语言/Language 汉语/Chinese 英语/English 其他 A □ □ □ B □ □ □ C □ □ □ 本人简历（从高中开始）/ Curriculum vitae（Starting from high school 时间（年/月——年/月） Years attended(from/to) 学校或工作单位 Name of School/University/Workplace 做何事 Position/Student Status - 1 -
家庭主要成员/ Family members 姓名/Name（父母名） Sabina Mother 关系/Relation 电话和传真/ Tel. & Fax Same as above 在华事务事物联系人/Person responsible for you while you are in China 姓名/Name 地址/Address 电话和传真/ Tel. & Fax 我愿意到长安大学学习，在校学习期间保证做到下列各项： 1. 遵守中华人民共和国法律、法规；了解并尊重中国人民民族习惯和社会道德。 2. 不从事学习目的以外的活动。 3. 遵守学校的各项规章制度，努力学习。 4. 按时缴纳学校规定的学生应该缴纳的各项费用。 I am willing to study at Chang’An University. I pledge the following terms during my study: 1. I will abide by the laws of the People’s Republic of China. 2. I will not engage in activities bearing no relation with my academic pursuit in China. 3. I will study industriously and observe all rules and regulations of the University. 4. I will pay all expenses on time. 学生本人签字/Signature of the applicant: Date:26/10/2011 请把该表格寄给/Please return the application to: 中华人民共和国 陕西省西安市南二环路中段 长安大学国际教育学院 International Cooperation Office of CHANG’AN University, Mid-section of Nan Erhuan Road Xi’an P.R.China Postal Code: 7100 电话/Tel: +86-29-82334165 传真/Fax: +86-29-82334167 E-mail: apply@chd.edu.cn - 2 -
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