甲状腺髓样癌超声表现特征分析
目的：探究甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）的超声表现，提高对该病的诊断水平。方法：回顾性分析8例MTC的超声表现，包括结节形态、边界、内部回声和钙化类型及颈部淋巴结受累情况，并结合血清降钙素进行分析。结果：8例MTC中7例为单发结节（左侧4个，右侧3个），1例为双侧各1个结节，共9个结节。MTC超声特征包括结节位于中上极（7/9），形态规则（即为圆形或椭圆形）（6/9），实性或实性为主的结节（8/9），低回声（9/9），边界清楚（6/9），边界模糊或毛刺状（3/9），伴微钙化（6/9），彩色多普勒血流显像显示结节内部及周边见丰富血流信号（9/9）。甲状腺恶性结节的超声特征主要为实性或以实性为主的结节，纵径与横径比值（简称纵横比）≥1、边缘模糊或毛刺状、极低回声及微小钙化。若结节中有上述任何一个特征为可疑恶性。可疑良性的超声特征为囊性或以囊性为主，纵横比90%）、实性为主（实性成分占50%～90%）、囊性为主（实性成分占10%～50%）及囊性（实性成分1 mm，后方伴声影）；（3）边缘弧形或蛋壳样钙化[6]。
甲状腺恶性结节的超声特征主要为实性或以实性为主的结节，纵径与横径比值（简称纵横比）≥1、边缘模糊或毛刺状、极低回声及微小钙化。若结节中有上述任何一个特征为可疑恶性。可疑良性的超声特征为囊性或以囊性为主，纵横比<1。良恶性不确定被定义为不是可疑恶性也不是可疑良性。每个病例均经2位有经验的超声医师共同分析得出结果。每个结节术前超声评估为可疑恶性、良恶性不确定和可能良性。
2 结果
8例MTC（共9个病灶），其中位于右叶3例，左叶4例，双侧1例，位于甲状腺中上极的结节共7个、位于下极2个。结节最大者5.0 cm×4.0 cm，最小者1.9 cm×1.3 cm，最大径平均为3.3 cm。纵横比范围约0.5～0.8。结节内部及/或周边伴微钙化者6个，1例结节内见不规则液性暗区，3个结节后方回声增强。9个结节周边及内部均见丰富或较丰富血流信号。8例MTC中3例发生颈部淋巴结转移，5例血清降钙素呈（+）～（+++）。9个MTC结节6个术前诊断为可疑恶性，另外3例（3个）结节为良恶性不确定，其中2例血清降钙素为（++）～（+++）。
3 讨论
MTC属甲状腺癌中恶性程度较高的一类，易早期出现淋巴结转移，预后相对较差，因此早期发现及诊断至关重要。目前认为原癌基因突变是MTC发病的主要病因学基础[7]。另有研究认为雌激素可刺激降钙素分泌，故MTC多见于女性患者。MTC多为散发型，无家族史，一般不伴其他内分泌症状，多为局限于一侧腺体的单发病灶，主要分布于腺体中上极滤泡旁细胞聚集区，具有一定的区域分布特殊性。本研究9个病灶中7个位于中上极，与文献报道多数位于中上极一致[2，4，8]。
MTC超声表现主要特征多数为呈圆形或椭圆形均匀或不均性低回声团块或结节，较少产生液化，一般无声晕及包膜，多数病灶内部及周边见丰富或较丰富血流信号，部分病灶内见微钙化灶。MTC的钙化主要由淀粉样物质包绕钙盐沉积形成，而甲状腺乳头状癌主要由砂粒体所致。MTC超声表现与其病理结构相关，镜下见多数病灶内细胞分布一致，呈实体片巢状、乳头状及滤泡状排列，间质内常见淀粉样物质沉积，无液化区，病灶内血窦丰富。本研究9个病灶内部回声均表现为低回声或不均低回声，结节纵横比均<1，说明该参数对MTC的诊断价值有限。本研究9个病灶内部及或周边均见丰富或较丰富血流信号，与参考文献[6]报道一致，可能与MTC病灶内血窦丰富有关。少部分MTC超声表现与常见的甲状腺乳头状癌超声表现类似，表现为病灶边界不清、形态不规则，边缘模糊或毛刺状、极低回声及微小钙化，一般术前超声容易诊断为恶性病灶（图1、图2）。
部分MTC超声表现与腺瘤相似，多为单发、圆形或类圆形病灶，边界清楚（图3、图4），可伴或不伴钙化灶，不伴钙化者易被误诊为良性病灶。本研究中有6个病灶表现为边界清晰，形态为圆形或类圆形，其中3个伴微钙化，术前超声诊断为可疑恶性。另外不伴钙化3个病灶术前超声诊断为良恶性不确定，其中2例（2个病灶）血清降钙素为（++）～（+++），另1例（1个病灶）血清降钙素不升高，结合病灶内部及周边见丰富血流信号，后上述3个良恶性不确定的病灶均经穿刺活检病理诊断为MTC。腺瘤的血流信号一般不及MTC丰富，且主要以周边分布为主，呈环状或半环状改变。
部分MTC伴颈部淋巴结转移，表现为转移淋巴结回声与MTC原发病灶回声接近，且两者钙化特征一致，呈“子母瘤”样改变。本研究3例伴颈部淋巴结转移的病例中2例观察到类似结果（图5、图6）。
甚为相似，呈“子母瘤”样改变
血清降钙素是MTC的特异性标志物，其存在于95%的MTC细胞中，血清降钙素水平是诊断甲状腺MTC的主要实验室检查手段，其升高有助于提示MTC，但并非所有MTC都分泌降钙素。其他类型（如常见的乳头状癌）则无血清降钙素升高。除MTC外，慢性甲状腺炎、C细胞增多症患者降钙素水平也较高[9]。
总之，MTC超声表现多为位于一侧甲状腺中上极、单发实性或实性为主的低回声病灶，形态规则或不规则，多数边界清楚，周边无声晕，可伴钙化灶，且病灶内血流信号丰富或较丰富，颈部淋巴结可出现“子母瘤”样改变，血清降钙素升高有助于诊断。对于不具备恶性结节特征但血供丰富的病灶需行穿刺活检病理检查明确诊断。
参考文献
[1]王家耀，马金龙. 甲状腺与甲状旁腺临床病理学[M].山东：山东科学技术
出版社，2009：95-96.
[2]燕山，詹维伟，周建桥. 甲状腺与甲旁状腺超声影像学[M]. 北京：科学技术文献出版社，2009，171-203.
[3]张文瑾. 甲状腺髓样癌临床研究现状[J].中国现代普外科进展， 2003，6（1）：11-14.
[4]韩雪，程文，荆慧，等. 高频超声对甲状腺髓样癌的诊断价值[J].影像诊断与介入放射学，2011，20（4）：304-307.
[5] Jun P， Chow L C， Jeffrey R B， et a1.The sonographic features of papillary thyroid carcinomas：Pictorial essay[J]. Ultrasound Q， 2005， 21（1）： 39-45.
[6] Sailer B， Moeller L， Gorges R， et a1.Role of conventional ultrasound and color doppler sonography in the diagnosis of medullary thyroid carcinoma[J].Exp Clin Endncrinol Diabetes， 2002， 110（8）： 403-407.
[7]王丛菲，陈燕昌. 甲状腺髓样癌的诊断与治疗[J].国际外科学杂志，2011，38（4）：274-276.
[8]蔡胜，欧阳云淑，李建初，等. 超声对甲状腺髓样癌的诊断价值[J].中国超声医学杂志，2008，24（12）：1071-1075.
[9] Papi G， Corsello S M， Cioni K， et al. Value of routine measurement of serum calcitonin concentrations in patients with nodular thyroid disease：a multicenter study[J]. J Endocrinol Invest， 2006， 29（5）： 427-437.
