质控科 病案室工作流程
1-----------病案室工作管理流程 2 -----------病案质控流程 3-----------运行病历质控流程流程
4------------突发事件保护病案信息安全应急管理程序 5------------封存患者病历流程 6------------病案复印流程 7------------病案借阅流程 8------------病案管理流程 9 ------------病案返修流程
10-----------临床危急值报告流程 11-------非计划再次手术管理流程 12----------临床路径实施流程
13------------医疗安全不良事件登记、报告、处理流程
病案室工作管理流程
病案质控流程
科室病历环病历自评 按照规定时限完成病历书写、自检，对病历进行自动评分 对病历完整性、时效性、规范性及内涵质量检查和评分，返主管医师修正 主管医师 一级质控 质控医师
病案室
对病案质量存在的的问题进行分析，提出改善措施 各科室 运行病历质控流程
科室病历环节质控 病历自评 按照规定时限完成病历书写、自检，对病历进行自动评分 主管医师 一级质控 对病历完整性、时效性、规范性及内涵质量检查和评分，返主管医师修正 质控医师 质控科抽查 对病历完整性、时效性、规范性及内涵质量检查，返主管医师修正
突发事件保护病案及信息安全应急管理程序
一、火灾
（一）办公场所发生火灾时，应积极自救，扑灭火灾，同时立即拨打“119”报警。报警时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有人员被围困、火势情况，请求灭火，报告人姓名，并记录报警时间。
（二）报警后要安排人员到指定地点迎接消防车，引导消防车辆人员到达指定位置。
（三）消防人员到达现场后，现场指挥员要向消防负责同志报告情况，移交指挥权，协同消防做好灭火工作。
（四）要按照现场指挥的要求边救火边负责内外警戒，维护公共秩序，严禁无关人员进入，保证人员通道畅通。
（五）火灾扑灭后，要组织人员负责保护好火灾现场，配合消防人员调查火灾发生的原因。并组织维修人员迅速检修、恢复各系统设备的正常运行，保洁人员负责清洗打扫现场卫生。
二、突发漏水 （一）工作人员发现漏水事件后应及时报告科室领导，并通知总务科维修人员要第一时间赶赴现场处置。
（二）总务科维修人员到达现场后，视漏水情况妥善采取紧急应对措施，若水势过大漏水严重，应切断电源，防止漏水漏电伤人。在条件充许的情况下，尽量将漏水点控制住，如关闭水阀、用水桶接住漏水点等。
（三）要组织工作人员转移漏水现场重要资料、贵重物品并指定人员看管，防止丢失。
三、盗窃案件
（一）在工作中遇到或发现有盗窃案件时，为保护医院财产安全，发现人要立即向科室领导和医院保卫科报告，同时封锁办公楼的各个出口。若发现犯罪嫌疑人逃跑，一时又追捕不上时要记清人数、衣着、相貌、身体特征、逃离方向。如犯罪嫌疑人驾车逃跑时应记下车牌号码，重大案件要立即拨打“110”电话报警。
（二）保护好案发现场，任何人不得擅自触摸和移动任何东西，包括罪犯经过的通道、爬越的窗户、打开的箱柜、抽屉等留下的一切手痕、脚印、烟头，等待门人员勘察现场或勘察完毕后方可恢复原状。
（三）要记录好被盗物品的名称、价值等情况。对犯罪分子遗留下的各种物品、作案工具等妥善保存，交门处理。
四、停电事件
（一）工作中出现停电现象及时打电话通知总务科维修。
（二）拔掉复印机、电脑等电器电源插头，防止供电恢复时损坏机器。 五、信息安全 （一）办公设备及病案管理软件安全指定专人对各项病案管理软件进行维护管理出现问题及时解决。定期对数据库进行备份，打印机出现故障自己不能解决的拨打信息科的电话及时维修。
（二）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
（三）涉及医疗纠纷或案件，在未作出鉴定处理之前，应由医务部妥善保管，任何个人未经医务部批准，不得转借、转抄或复印。
（四）住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，由病区指定专门人员负责携带和保管。
（五）医务人员借阅病案办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。
（六）住院病案一般不准外借。如、司法机关因办理案件需要查阅、复印病历资料时必须由医务部批准，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。
封存患者病历流程
出现医疗争议，患者或代理委托人提出封存病历 医务人员及时准确记录患者病情、治疗护理情况（如遇抢救患者，在抢救结束 6小时内据实补记）。严禁伪造病历或对病历进行涂改，保管好病历，以防丢失 科室报告医务科，夜间报告院总值班 医务科（总值班）、科室主管医师、患者或其代理人在 场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件 封存病历复制件交由医务科保管，封存后的病历 原件可以继续记录和使用
开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施 病案复印流程
患者或其代理人提出病案复印申请
病案复印专人接待，要求申请人出示相关证件 在病案档案管理系统中检索、查找病案示踪 征询申请人复印病案的用途，确定所要复印的内容
提取病案原件————————复印病案 申请复印人在《病历复印登记本》上登记，病案室专人核对签字
审核复印件—加盖骑缝章—收取工本费—交与申请人 耐心解答申请人其它相关疑问，申请人满意离开。
病案借阅流程
临床医师或医院行政职能科室提出病案借阅申请 病案借阅专人接待，申请人填写借阅申请单 在病案档案管理系统中检索、查找病案示踪 询问申请人借阅病案的用途，确定借阅归还日期 提取病案原件 申请借阅人在《病历借阅登记本》上登记，病案室专人核对签字 耐心解答申请人其它相关疑问，申请人满意离开 人其它相关疑问，申请人满意离
病案管理流程
患者就诊 门诊医师接诊 门诊医师接诊 书写门诊病历 急诊科留观 书写门诊病历 开具住院证 书写急诊留观病历 护士站通知医生 门诊治疗 签床号及预交款 急诊科治疗 好转出院 住院处办理住院手续 护士站接诊 做入院宣教 值班医生接诊 书写住院病历 科室质控小组质量监控 出院前评审打分 患者出院
住院病历送病案室
病案室（收集整理装订） 院病案质控专家组病案质量监控 合 病 不合格病案 格 案 病案质量管理委员会议 上架 通知科室返修 共性问题反馈科室质控小组
病案返修流程
病案室质控医师质控病历，发现错误 电话沟通病历书写着 主治医师到病案室与质控医师沟通
主治医师申请返修病历，病案室专人审核
申请返修人在《病历返修登记本》上登记，病案室专人核对签字 耐心解答申请人其它相关疑问，申请人满意离开
临床危急值报告及处理流程
信息系统提示 立即电话通知） 报告者30分钟内予以确认 未联系上时通知开单医生（手机 值班医生 或科室电话 请示科主任 联系开单医生 按要求逐项完成《危急值报告登记本》登记 请示上级医师、科主任,必要时上报医务科 迅速采取相应措施 决定方案，采取措施 在病历中记录处置细节 完善危急值报告登记本 医技科室发现并确认危急值 非计划再次手术管理流程
发现需再手术患者 及时报告给科主任 组织科内讨论确认 填写非计划再手术申报表—报质控科 记录在术前讨论记录本中（特别标志） 科室组织再次手术术前讨论 调查确认 由上级医师或科主任指定人员实施再次手术 填写非计划再手术 报告表，上报质控科，并进行登记 科室总结讨论 质控科组织分析、讨论、总结、反馈
临床路径实施流程
患者 临床路径准入标准 进入临床路径的患者 医疗计划 护理人员下发患者版临床路径告知单 护理人员执行医疗计划，并协助做好变异工作 变异分析与记录 临床路径退出标准 部分退出临床路径 依据出院标准及时出院 分析变异原因提出改进建医疗安全不良事件登记、报告、处理流程
Ⅰ、Ⅱ级事件，10分钟内上报对口接收不良事件的部门。当事科室在24小时内填报《不良事件报告表》，并提交至对口接收不良事件的部门 Ⅲ、Ⅳ级事件，当事人报告科室负责人，在48小时内填写《不良事件报告表》，并提交至对口接收不良事件的部门 科室主任、护士长，采取有效处理措施 发现不良事件或不良事件责任人，立即报告 对口部门与相关科室共同分析问题，并在7个工作日内提出建议，反馈给科室 从运行机制、规章制度、岗位职责上进行有针对性改进，职能部门追踪评价
质控科组织全院医疗、护理等人员分享医疗安全信息及其分析结果
对口部门每月总结、分析，上报医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会，落实奖罚 对口部门每月总结、分析，提出改进意见，跟踪改进结果，并在规定时间上报质控科 质控科每月总结，实施数据分析，针对不良事件涉及到的系统问题或异常变化趋势，协同对口部门进行深入分析，发布不良事件分析报告，为医院管理提供决策依据。
