当前影响临床科学决策实施的几个影响因素,临床医学论文
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摘要:随着循证医学在我国的发展和“医疗举证责任倒置”等相关法律 的实施,我国临床医生在进行诊治决策时已逐步向临床科学决策迈进。 而防御性医疗、不健全的医疗制度及相关法律等却严重影响着这一科 学决策的转变过程。只有有效解决了导致干扰科学决策的各种社会影 响因素,如扩大基本医疗保险的覆盖率,实施医疗风险保险制度,提高 医务人员认知和职业素质,保障行医安全等,临床科学决策的真正落实 就大有希望。 关键词:临床决策, 科学决策, 防御性医疗
Abstract :As the developments of evidence - based medicine and the law associated with“the reversion of the burden of Proof”
inour country take effect , clinicians are gradually stepping into the scientific method in decision making. But the defensive and in2complete medical systems and related legislation severely influence the transform to scientific procedure. Only the social factors
thatinterferes the scientific decision making solved , such as expanding the coverage rate of fundamental medical insurance , enforcingthe medical insurance regime , enhancing medical personnel moral cognition , ensuring the security of practice , the clinical scientificdecision making will be promising to be fulfilled. Key Words :clinical decision making , scientific decision making , defensive medicine treatment 在临床实践中,面对各种不同风险程度和效益
的诊治方案,以及医疗服务质量与费用等问题时,医务人员、患者及家属,都共同面临着如何科学做出决策的问题。临床决策(clinical decision making) 是指面对每一位患者,临床医生必须对所采取(或不采取) 的诊治措施做出抉择,尽最大可能为每位患者选择最有效、最安全、最经济的诊治方案的过程[1 ] 。 临床科学决策是在生物- 心理- 社会的医学模式下,以循证医学方法作指导,并以其证据为主要基础,兼顾并结合经验医学的优势,采用科学的方法与技术进行临床决策分析(clinical decision analysis ,CDA) [1 ] ,加强医患强式互动,从同一目标的多个方案中选择最优方案的过程。本文就影响当前临床决策实施的几个因素进行初步探讨。 1 当前临床科学决策的实施 目前,在我国的绝大部分地区,临床医生仍然以经验和推理为主要基础进行临床决策[2 ] 。但是,随着循证医学在我国的发展和“医疗举证责任倒置”等相关法律的出台,我国临床医生在进行诊治决策时已逐步向上述科学决策迈进。诸如“NCCN 乳腺癌治疗指南”等,这些由国际国内相关专家根据有关实验证据等达成的共识作为相关专业的各种指南,是目前临床医生实施科学决策最为重要的参考证据。根据国际国内等多中心研究机构的基础、临床实验研究结果,这些指南每年进行更新并予以公布,并被重视循证医学的临床医生迅速用于临床。 但是,临床医生面对的是每个的患者,由于人具有社会、自然和心理等多重特性,即使是罹患相同疾病的患者,他们也有自身的不同特点,在临床决策时也不能千篇一律,而需根据每一患者的社会背景、教育程度、家庭状况、经济条件和其所在医院的条件(包括医生的技术水平) 等等进
行具体分析和决策。事实上,在我国目前的医疗环境下,要做到真正意义上的临床科学决策(指“医患强式互动,从同一目标的多个方案中选择最优方案”) 仍是比较困难的,因为这种科学决策在当前面临着多因素的干扰。 2 影响当前临床决策的因素 笔者认为医方、患方、法律与、医疗保险制度等方面是影响临床科学决策的主要因素。 2. 1 防御性医疗行为对临床科学决策的影响 防御性医疗
( defensive medicine ,MD) 是指医生在诊疗疾病的过程中为避免医疗风险和医疗诉讼而采取的防范性医疗措施,也称自卫性医疗或防卫性医疗[3 ] 。即医生在诊治疾病过程中为避免医疗风险和医疗纠纷而采取的防范性医疗措施:如回避收治高危病人入院,回避高风险、疑难的手术“, 撒网式”的检查,诸如静脉穿刺等所有有创诊治手段均需患方签同意书,为防止术后切口感染联合使用高档次抗生素,尽量使用安全性较高的医疗手段等等。它作为一种诊疗程序,并非按照医学本身的需要来执行,而是为医方应付可能的医疗风险和诉讼而构造的一个完整的防御体系。 防御性医疗并非我国特有,早在1994 年,美国技术评估办公室通过访查, 得出全国防御性医疗占全国医疗费用的8 %[4 ] 。然而,防御性医疗的出现虽是医方作为实施者,但却绝非医方的初衷。笔者认为,是以下方面促使医方采取的不得已措施。 首先,随着人民物质文化生活水平的不断提高,患方对疾病治愈的期望值盲目增加甚或过高,而相关部门监管不力,包治百病的非法医疗广告到处可见,多数患者对医生寄以过高期望,认为到了医院就可治好病,治不好病就是医生有过错。不能或难以承受诊治过程中出现的不良后果(而
这些不良后果在医学上是不能或难以控制的,其发生概率应是被医疗过程所容许的) 。譬如,男性患者,67 岁,消瘦,诊断直肠癌,术前每日大便次数为3 次,4 次,因营养不良予积极补充营养储备,低位保肛术后半月出现吻合口瘘、每日腹泻6 次,10次不等,虽经积极补充营养,瘘口难以完全修复,但每日腹部瘘口换药一次足以保证腹部清洁无明显异味,虽然术前谈话已详细告知可能出现这种并发症,但患者本人及其家属均不能接受这个现实,和手术医师、医院有关部门吵闹,拒付一切费用和改道手术。众所周知,胃肠手术后出现吻合口瘘,特别是直肠癌术后出现大便次数较术前增多是目前该类手术难以完全避免的并发症。外科医师为规避类似现象再现,可能采取的最有效措施就是建立一套完整的防御性医疗方案,尽量不采用保肛术式,采取大便改道于腹部,或者将术后可能出现的并发症全部罗列并重言告知全体家属,
如有不能接受的意见则拒绝手术。本论文由无忧论文网整理提供而这样势必背离了科学的临床决策原则,既伤害了患方的感情,降低了其生活质量,也使医方外科技术水平难以提高和发展。 其次,媒介对某些案例不加分析和求证的大肆宣传报道,从而误导百姓求医时的错误定位、混淆视听,从而进一步激化了医患矛盾。医疗卫生行业和媒介对老百姓“看病难,看病贵”、“虚高的药价”等矛头直指处在和患方沟通的临床医生,药价不是临床医生制订的,一个药品数十种甚至上百种商品名,也并非为临床医生所审批。在这个层面上,笔者认为临床医生本身已处于被动地位,是医改和社会转型期间的矛盾冲突点。 再次,我国医保覆盖面积狭窄,缺乏对医疗行业的职业保险支持,医院管理者将患者住
院费的催交直接与科室的经济效益挂钩,而科室则与管床医生的工资奖金挂钩,也是促进防御性医疗的因素之一。在医疗配套法律尚未完善之前“, 医疗举证责任倒置”的法案出台,迫使临床医生进行临床决策时,要时刻注意客观证据的收集和归档保存。例如,通过胸透即可了解肺脏功能情况的检查,为了保留客观证据,现都改为直接照片。 防御性医疗使本来淡化的医患关系雪上加霜,医生为了防范病人利用某些疏忽,不得不谨慎地对待与病人的来往。一旦病人表现出对医生服务的不满,就很可能被医生认为是法律上潜在的对手。医患纠纷引发的医生遭打、被杀案件的频繁发生使得广大医务人员胆战心惊。住院医生遇到稍有风险的治疗,就找上级医生请示。因为不请示,出了事就是自己的责任。有研究表明[5 ] ,在面对纠纷发生后的态度,有59 %的人愿意采取防御性的医疗行为。所以,防御性医疗成为许多医务工作者规避医疗风险不得不采取一种明哲保身的救死扶伤办法。 2. 2 不健全的医疗制度及相关法律的影响 尽管生物医学模式已逐步转变为“生物- 社会- 心理”医学模式并趋于成熟,但是,这种模式却并未能解决日趋恶化的医患矛盾;因为不健全的医疗制度、不完善的医疗法律法规才是目前这一问题未能解决的根本原因之一。 首先,法律的自相矛盾让医方无所适从。如医疗纠纷诉讼案中适用的《医疗事
故处理条例》和2004 年5 月1 日起实施的《最高人民关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称解释) , 在适用何种归责的原则上相悖。《医疗事故处理条例》中规定不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任,说明医疗事故损害赔偿纠纷诉讼应适用过错责任
原则, 而《解释》则做出了可同时适用无过错责任原则和公平责任原则的说明,而在受理上述诉讼时往往采用的是后者, 对医院做出有违立法本意的判决[6 ] 。这一矛盾的司法现状,严重地挫伤了临床医生的积极性,也损害了司法公正, 客观上增加了医院管理上的难度[7 ] 。这种适用法律多重性的最终结果是驱使临床医生在进行临床决策时做出违背心愿的非科学决策———实施防御性医疗。 其次,最高人民在2001 年12 月6 日颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》中第四条第中规定“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或医疗过错承担举证责任。”“医疗举证责任倒置”的法律解释,使医院管理者出台相应的应对管理制度如加强病例质控,滋生出名目众多的知情同意书、告知书等,前者促进了医疗水平提高,而后者则使患方觉得医方缺乏“人性化服务”,加重了医患之间的矛盾。而防御性医疗可以出色地履行“医疗举证责任倒置”责任,故催生了医生在进行临床决策时采用防御性医疗的措施,从而干扰了科学临床决策。另一方面,医疗纠纷诉讼中举证责任倒置增加了医生及医疗机构的举证不能的风险。 2. 3 医患诚信危机的影响 随着我国计划经济向市场经济的过渡,人们社会价值观的取向发生了重大的变化“, 浮躁心态”充斥着各行各业,无论是导向还是媒介宣传,经济效益是社会的主流。这就有意无意地让人们感觉:唯有用“经济利益”来权衡社会的是是非非才是解决问题的有效途径,“诚信危机”也自然出现在医患之间。例如,近些年来,医疗纠纷的增多,医疗事故在媒体上的不断曝光,人们对患者的同情冲淡了思考的理
智, 要求高额赔偿成了共同呼声。中华医学管理学会对全国326 所医院进行的调查结果显示[8 ] , 发生了医疗纠纷后,73. 5 %的病人及其家属发生过扰乱医院工作秩序的过激行为,其中43. 86 %发展为打砸医院。这些过激行为对医院设施直接造成破坏的有35. 58 % , 导致医务人员受伤的有34. 46 %。如此执业环境下, 医师队伍对自身权益高度担忧“, 看病接诊时也要留个心眼”就成了医生的无奈之举。 随着现代医学模式的建立, 医患关系已从传统的依赖关系转变成法律意义上的平等关系, 患者渴望对自己疾病的检查、诊断、治疗情况有满意的结果,但由于医学技术发展水平的制约, 医患之间的信息不可能做到100 %交流沟通, 也没有任何一种治疗方法能收到100 %医到病除的效果,这些因素极易造成病人对医生的不满,甚至发生无理取闹或对医务人员动武现象;另一方面,随着医疗纠纷发生率的逐步升高和医务人员工作环境的恶化,为避免或减少可能的医疗纠纷为自己带来的麻烦和损失,而把患者视为自己潜在的威胁因素或可能的法律诉讼人。这一矛盾的凸显,使日趋紧张的医患关系更加恶化,甚至失去了医患双方应有的信任,从而,影响了医生在临床的诊疗决策过程中的科学性,这样可能促使医务人员将病情放大或用大量检查手段来替代简单的临床检验。 2. 4 医疗保险制度的影响 作为高技术、高风险的医疗行业, 医疗责任保险是国际上非常普遍的职业责任保险之一,它承保医疗机构及医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中因过失发生医疗事故造成的依法应承担的经济赔偿责任。目前我国的医疗保险机制并不健全,国家没有强制性的医疗行为保险制度,目前我国部分地区
已开设的麻醉意外保险、妊娠分娩意外保险、单种手术保险等险种均属医疗行为保险,但这些险种数量少,且范围有限、功能单一,不足以将医疗风险有效转移。本论文由无忧论文网整理提供另外,由于我国“人口多、农民多”等国情的特点,关系民生福祉的国家基本医疗保险暂无法覆盖全民。新华网刊载人民日报报道,“截至2006 年底,全国参加基本医疗保险的人数已达1. 57 亿人,参保人员基本医疗得
到保障,基金收支平衡。”可见,我国有85 %以上的人没有医保保障。由于绝大部分的人们没有任何医疗报销,也增加了就医困难,从而百姓容易将“怨气”撒在直接与他们接触的医生身上。这些都严重干扰了临床医生的科学决策。 2. 5 社会因素中的媒介作用 医学本身就是一个实践、认识、再实践、再认识的过程。医疗行为的风险是人类实践活动的普遍风险之一,而不单纯是医生的职业风险。在全社会必须加强正确的导向,和谐医患关系,让全民了解医疗活动的高风险性,了解社会变革时期医疗行业的社会环境和经济环境,了解医院性质是“实施一定福利的社会公益事业”,而非可任意宰割的“唐僧肉”,鞭挞“要想富,做手术,做完手术告大夫”的丑恶致富观,帮助民众端正就医观,矫正过高的医疗期望值。 3 临床科学决策的前景 目前,临床决策作为一门理论与实践相结合的方法学科,已日益引起医学界的关注和重视。而客观存在的疾病也需要通过科学的临床决策来诊治,但是由于人赋予了社会属性和其本身复杂的生理结构,这就决定了医疗行为只能恢复已知可逆损害,延缓已知不可逆损害,以及探索未知的损害。我们相信,只有有效解决了上述导致干扰科学决策的各种社会影
响因素,扩大我国基本医疗保险的覆盖率,实施强制性的医疗风险保险 制度,推行医疗全行业医师职业保险,健全和完善医疗法律法规,新闻 媒体在全社会范围内弘扬白求恩精神, 避免“一边倒”有失公正的报 道,杜绝虚假医疗广告等,提高医务人员道德认知和职业素质, 整个社 会在尊重劳动、尊重知识、尊重人才、尊重创造的良好社会氛围下, 形成尊重医务人员劳动、保障医务人员行医安全的医疗环境,临床科学 决策的真正落实就大有希望。 参考文献 [ 1 ] Milton C ,Weinstein 编著,曹建文,译. 临床决策分析(哈佛版) [M] .上海:复旦大学出版
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