临时占用、挖掘道路申请表

申请日

年 月 日 期：

规划许可 申请单位（个人） （盖 章） 用 途 原 因 占 用、挖 掘 地 点 道 路 类 别 人行道 占 用 面 积 车行道 其 他 占 用 起 止 日 期 证 号 码 联 系 人 电 话 长（ ）m×宽（ ）m= ㎡ 长（ ）m×宽（ ）m= ㎡ 长（ ）m×宽（ ）m= ㎡ 年 月 日 起 至 年 月 日 止 审批局领导审核意见 科室领导 审核意见 环卫公司、总公司、事业公司意见（盖章） 交通部门意见（盖章） 建设公司意见（在建道路） 经办人 占用地点示意图 说明 （1） 个人盖章指所在单位或居委会盖章。 （2）道路类别指占用人行道或者车行道。 （3）除发证单位外，任何人不得扣留此证。 挖掘申报材料 1.《南宁高新区行政审批局占用、挖掘道路申请表》一份； 2.申请事项涉及的规划、建设、园林等各有关部门批准和有关设计文件； 3.交警部门签署的意见； 4.工程建设方案、施工设计图纸、安全文明施工措施等； 5.在城市道路上进行地址钻探的，提供与委托方签订的地质钻探施工合同（协议）； 6.经办人身份证复印件一份； 7.缴纳占道挖掘费、保证金收款收据复印件一份。 占用申 报材料 一、经营性占道，门头招牌装修性占道： 1.《南宁高新区行政审批局占用、挖掘道路申请表》一份； 2.工商营业执照、该场地租赁合同、占用道路现场照片A4纸彩打一份（含电子版）、法人代表身份证复印件各一份；属委托办理的，应提交授权委托书及经办人的相关证明； 3.缴纳占道费收款收据复印件一份。 二、建筑性 占道： 1.《南宁高新区行政审批局占用、挖掘道路申请表》一份； 2.提供具体占用（表明占用设施等）图纸； 3.工商营业执照、占用道路现场照片A4纸彩打一份（含电子版）、法人代表身份证复印件各一份；属委托办理的，应提交授权委托书及经办人的相关证明； 4.其他相关单位（个人）的意见书（如与受影响的周围单位及居民签署的相关协议书）； 5.缴纳占道费收款收据复印件一份。 注：提交的申报材料必须真实有效，如以隐瞒、欺骗 等手段提供虚假材料所取得的许可一律 无效，所造成的后果由申请单位承担。 地址：火炬大厦2楼 电话：5806291 临时占道挖掘文明施工承诺书

为了深入持续地开展城乡清洁工程，确保高新区辖区城市道路的优美整洁的市容环境，承诺如下：

1、严格按照批准的时间、位置、面积施工，若要延期应提前向高新区综合执法局申请办理；

2、在现场明显处悬挂《临时占用挖掘道路许可证》，设置安全标志、全封闭防护设施；

3、按要求恢复路面，保证道路修复后工程质量良好，无沉陷、凹凸不平等；挖掘出来的土方及时清运干净，不得堆积在现场；

4、遵守《南宁市建设工程施工现场管理若干规定》中的有关规定，并服从高新区有关管理部门工作人员的管理。

5、主动与交警部门联系，保证道路交通顺畅。

6、《广西壮族自治区令》（第33号）、《广西壮族自治区实施<城市市容和环境卫生管理条例>办法》，第十九条：在城市道路行驶的车辆，应当保持车容整洁、美观，禁止车辆轮胎带泥驶入城市道路，司乘人员不得沿途抛撒杂物。运载散体、流体物质的车辆，必须采取严实密封的防护设施，不得泄漏、遗撒。

7、若因违反本承诺书前述内容，经高新区城市管理局发现、被高新区管委会领导指出批评、被市级部门下发督办整改时，同意从缴纳保证金中分别扣除500元、1000元、1500元。造成路面污染，保洁不及时不到位的，由城市管理局组织辖区环卫部门清扫并按《广西壮族自治区令》（第33号）、《广西壮族自治区实施<城市市容和环境卫生管理条例>办法》第十九条规定的，处以被污染道路面积每平方米15元以上40元以下的罚款，但对单位的罚款最高不得超过1万元，对个人的罚款最高不得超过200元。

承诺单位： （公 章）

年 月 日

临时占道承诺书

为了深入持续地开展美丽南宁工程，确保高新区辖区城市道路的优美整洁的市容环境，特签订本承诺书，承诺如下：

1、在现场悬挂《临时占用道路许可证》。 2、严格按照批准的时间、位置、面积、用途使用。 3、不得建设有固定基础的永久性建（构）筑物。 4、不得遮挡路灯、交通信号灯、交通标志。

5、不得侵占绿地和损坏绿化设施及花草、树木。

6、所经营物品应在批准占用的范围内堆放整齐，废弃物要及时清除。

7、若因违反本承诺书前述内容，经高新区城市管理局发现、被高新区管委会领导指出批评、被市级部门下发督办整改时，同意从缴纳保证金中分别扣除500元、1000元、1500元。造成路面污染，保洁不及时不到位的，同意从保证金中扣除每次扣除500至800元，由高新区城市管理局组织辖区环卫部门清扫。

承诺单位：

（公 章）

年 月 日