住院病人风险评估表
科室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 职业 民族 一初步诊断 入院时间 般入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院 资病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师 料 联络人 电话 与患者关系 态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾 病情简介： 过敏药物或食物：□无 □有： 手术外伤史：□无 □有： 个人特殊嗜好：□无 □有： 基家族遗传及传染病史：□无 □有： 本大小便：□正常 □异常： 情意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 况自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 评.体格检查：T ℃ P 次/min R 次/min BP mmHg 体重 kg 估 阳性体征：□无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阳性体征：□无 □有： 风险因素评估 其 它 心脑血管：□无 □有： 呼吸系统：□无 □有： 消化系统：□无 □有： 神经系统：□无 □有： 其他：□无 □有： 不良后果及预后： 患者及家属注意事项： 诊疗计划:： 评估等级： □ 一般 □ 病重 □ 病危 处置结果： □ 收治 □ 转院 护理等级： □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理 收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名
