门诊电子病历系统的开发与应用

医院数字化管理

门诊电子病历系统的开发与应用

Development and Application of Outpatient Electronic Medical Record System

丁忠，姚青岭，陈宇昂，毛盛，黄培，鲁晓杰

南京医科大学附属无锡二院 信息科，江苏 无锡 214002

[摘 要] 本文结合门诊电子病历系统的国内外应用现状及在无锡市第二人民医院上线应用情况，介绍了门诊电子病历的产品特点与应用优势，通过完善病历模板和输入智能知识库来提高使用率、门诊病历质量和医疗服务效率，用信息化技术手段实现医疗信息互联互通。最后为医院门诊电子病历系统的建设与应用提供了指导与建议。

[关键词] 门诊电子病历；医院数字化；医院信息系统；信息技术

Abstract: Based on the domestic and overseas application status of outpatient electronic medical record system and the practical experience in Wuxi No.2 People’s Hospital, this epaper introduced characteristics and advantages of outpatient electronic medical record system product, which raised the usage rate, the quality of outpatient medical record and medical service efficiency through improving model and inputting intelligence database. And informatization was applied to realize the connection and communication of medical information. Finally, the paper provided instructions and suggestions on the construction and application of outpatient electronic medical record system in hospital.

DING Zhong, YAO Qing-ling,CHEN Yu-ang, MAO Sheng, HUANG Pei, LU Xiao-jie

Key words: outpatient electronic medical record; hospital digitalization; hospital information system;information technology

Information Centre, the Sencond People’s [中图分类号] R197.3 [文献标识码] CHospital of Wuxi, Nanjing Medical doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2017.07.046University, Wuxi Jiangsu 214002,China

[文章编号] 1674-1633(2017)07-0163-04

引言

电子病历系统是以病人为中心的信息集成与相关服务，在满足病人信息安全性的前提下提供不同系统之间的电子病历信息共享服务和互联服务。电子病历系统也是医院实现病历电子化的途径，主要为医生提供高效的CPOE、病历文书录入与管理，以及病例数据的结构化。为以后的病历统计分析提供坚实的数据基础，对医院改善医疗质量起到很大作用。其在住院明显提高了医院的工作效率和医疗质量，但仅是电子病历应用的起步。根据卫生部2009年的卫生统计公报估算，中国的门诊量和住院量之比（次/人:日/人）是83:1，表明门诊电子病历系统对医院数字化建设的深度发展产生了重大影响[1]。不仅实现了对门诊医疗服务流程的优化，而且推动医疗资源共享，提高门诊医生工作效率，从而促进医疗水平的提高。

1 电子病历应用现状

从传统的以纸质书写的病历逐步转变为依托计算机的电子病历，作为医院数字化建设逐步向高级发展的产物，功能也在世界各国医学信息学的课题研究推动下愈来愈完善。1.1 国外应用现状

国外电子病历起步较早，到了21世纪，电子病历在许多欧洲国家均有了一定深度和广度的研究和应用。

美国是研究电子病历最早的国家，在电子病历理论研究方面也最为深入。其在1960年就有已使用电子病历记录患者就诊的情况，但是2009年以前美国在电子病例的应用上缺乏足够积极性，仅有1.5%的医院采用完善的电子病历系统，7.6%的医院拥有基本的电子病历系统，达到区域医疗信息共享的电子病历系统更是只有0.3%，无论其使用水平和发展级别均低于世界平均水准。之后美国推行新医改，实施270亿美元的经济刺激计划，电子病历普及率提高[2]。

日本的电子病历发展时间较长，实际应用水平相对较高。上世纪70年代末，日本的一些大型医院开始研究建

收稿日期：2016-08-04 修回日期：2016-09-07通讯作者：姚青岭，高级工程师，主要研究方向为信息技术管理。

通讯作者邮箱：yaoqingling78@163.com

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立HIS。1995年，日本厚生省成立了电子病历开发委员会，1999年电子病历被允许作为正式的医疗文档，认可其法律地位。2001年，投入200亿日元资助电子病历系统的安装实施。2004年，设立卫生信息系统互操作性项目，投入15亿日元支持数据标准化活动。2006年，日本实现了在60%的400张床以上的医院和60%的诊所实行无纸化电子病历[3]。1.2 国内应用现状

我国与发达国家相比，电子病历的研发应用起步较晚，20世纪80年代后期，部分大中型医院才开始用计算机管理病历。在我国、地区电子病历应用较为普遍。我国自1995年提出“金卫工程”，各地陆续开展了电子病历的研究工作[4]。

国家卫生部卫生统计信息中心数据称，2010年中国约有48%的三甲医院现已开始使用电子病历系统，32%正在建设，16%计划在1年内投入建设，仅有不到4%尚未确定建立[5]。这些数据显示，中国正在加紧推动建立电子病历系统的建设，但是其中绝大多数医院的电子病历仅仅指的是住院电子病历，而门诊电子病历还处在以手写为主的阶段[6]。

国内的门诊电子病历发展缓慢是由国内医院发展现状决定的。门诊病历虽然重要，但是大型医院人均门诊量巨大，一般都要达到每个门诊医生每天看50～100人的水平，门诊医生用于和患者沟通交流的时间相对很短暂，目的就是要将当天来院就诊的病人全部看完，如果没有方便快捷的门诊电子病历系统，势必导致看诊时间延长，影响医院的门诊量，进而影响医院的患者满意度和经济指标[7]。

2 产品开发思路

根据医院门诊的实际情况，门诊电子病历产品的设计就必须优先考虑方便快捷的使用，提高工作效率，其次才是可扩展性与可维护性等技术性要求。我院使用的曼荼罗电子病历并未采用全结构化的设计思路，正是为了进一步提高使用的便捷性和提高工作效率。虽然没有全结构化会使得门诊电子病历的数据在质控、统计分析等环节降低效率，但是在当前医疗行业大背景下，半结构化的门诊电子病历更适合与我院这种临床为主，科研教学为辅的中大型公立医院[8]。

站在开发商的角度，开发产品时加入了可扩展性、可维护性的设计思路，以科学的方法设计软件，使之有良好的结构和完备的文档，能够支持功能的上的扩展，可以避免新增需求而导致对原有软件的大幅度修改，即具备较好的灵活性。系统解决方案可方便扩大应用范围和提高应用水平；便于维护、升级和扩充，并具有支持多种接口的能力；保证技术人员能方便进行二次开发，改善系统功能；系统

中国医疗设备 2017年第32卷 07期 VOL.32 No.07中相关模块功能要求可配置、易管理。可维护性指采用集权和分权相平衡的思想，对系统进行分层授权和分层维护，利用系统提供的工具，方便用户自行进行客户化功能改造，方便用户自行定制界面的显示[4]。2.1 重要的功能模块

门诊电子病历开发设计中需要重视的几个重要功能模块包括：

（1）快捷输入模块。该模块重点考虑通过病种模版、常用医学句库、常用医学词库、辅助诊疗诊断知识库等方法，最大限度提高医生录入门诊电子病历的效率和准确度。门诊医生打字的速度很难超过写字的速度，但是只要有病种模版和词句库、知识库，就完全能够超过手写的速度，加上漂亮的打印字体，可以让医院的门诊工作效率和质量很快上一个台阶。等普遍使用了，或者门诊提出更高的质控、统计分析要求，再考虑向全结构化方向升级转变也可以[9]。（2）外挂插件模块。该模块可以在不影响主程序的基础上定制开发新的功能业务，使用约定的数据参数格式可以与主程序灵活交互，并且可以将功能挂入主菜单中，方便用户的操作和使用，充分考虑了可扩展性原则。可以处理诸如：院内感染上报、门诊叫号之类的第三方业务[10]。

（3）中间表定制模块。该模块为被动处理类型，主程序触发事件和传出参数，将数据提交给第三方软件的中间表，而数据的提取方式是通过外部配置文件自主配置，无需修改程序即可提供第三方软件所需的数据。这类模块，可以处理诸如诊断提交、检验检查申请单提交、医嘱处方提交之类的业务。对于非全结构化的电子病历而言，这个模块是必不可少的[11]。

（4）验证反馈模块。在电子病历启动、打开、保存的事件触发时候，常常需要调用外部“验证反馈模块”，对外部数据状态进行验证，并且反馈信息给电子病历。诸如病历内容自检、病历数据拆分、CA签名、临床路径等功能。对于启动和打开事件，电子病历收到反馈信息，一般仅进行提醒，并不终止操作；对于保存事件，电子病历收到反馈信息，在提醒用户之后，还可以根据返回的信息，决定是否终止保存操作。反馈检查的触发时间、触发类型、触发后检查流程均可以通过外部配置文件进行自主配置，为的是实现可扩展性[12]。

（5）特别挂靠模块。为手工处理类型，应对不可预知的外部软件调用，通常是有一个外部软件需求，就定义一个接口方式，电子病历的代码特别处理这些模块。这类模块通常是特殊的外部软件需求，软件也能方便的进行二次开发，例如IC智能卡读取[13]。

只要充分注意以临床业务为中心，重点考虑方便医生书写、提高速度、降低差错，门诊电子病历在短暂的适应期后，就会在医院得到普遍的欢迎。

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3 门诊电子病历系统的应用优势

3.1 优化了诊疗流程

以门诊电子病历系统为统一的应用入口，门诊电子病历系统无缝的实现了与医院的叫号、处方、申请单等系统的集成，实现了门诊诊疗流程的优化。通过电子化的处方、申请单，不仅节省了纸张，减少了差错，更加提高了信息共享的效率和完整保存这些重要信息数据的可能[14]。3.2 病例的连续性

能够支持患者在医院期间历次的门诊诊疗信息共享，易做出准确诊断和治疗方案。

目前，随着无锡二院门诊电子病历系统的顺利实施，在无锡市及周边地区众多医疗机构间起到了表率作用，也成为了目前国内为数不多的以门诊电子病历系统为核心的门诊诊疗应用，国内已有多家大型三甲医疗机构来无锡二院学习考察门诊电子病历系统建设经验。以下为上线期间的经验分享。

首先，系统推行方面，门诊电子病历上线前期阻力较大，前期推广需要院领导、各业务部门、管理部门鼎力支持。

依托无锡市医疗数据中心，能够实现跨机构之间的门诊诊疗信息共享。这是传统的手写病历几乎无法完成的事情。病人无法承诺保存所有的病历信息，而且手写的病历信息字迹不清，极易破损。经过电子化的门诊病历将彻底解决这些问题[15]。

3.3 医生经验的记录积累

系统通过引入临床知识库（包含各类门诊专科术语集、专科门诊病历模板等），能够在门诊病历书写时进行快速的知识库应用，同时能够通过数据挖掘分析，为门诊医生总结并积累相关经验，形成有自身特色、具备环节控制和指导意义的知识库。

4 应用实践及改进过程

门诊电子病历系统是医院信息系统门诊流程的核心内容，为此无锡市第二人民医院（以下简称无锡二院）结合原无锡市医管中心的年度重点工作以及即将开展的JCI评审，于2014年8月开始在全院各科室逐步推行门诊电子病历[16]。由于院领导亲自督办，门诊部高度配合，加上软件以方便临床使用为中心的设计，取得了鲜有的成功。上线一个月门诊电子病历平均书写率即达到了90%，至2015年6月达到95%，目前门诊各科室仍保持95%以上书写水平，汇总见表1。

表1 我院近10个月门诊电子病历书写率比较 (千人次)2014

20142014201520152015201520152015年年年年年年年年年10月

11月12月1月2月3月4月5月6月门诊量10811011087112102110101112病例量102105

104831079610698109

书写率

(%)94.37

94.8695.2795.795.9496.3396.7597.1597.19

5 总结与建议

随着门诊电子病历系统的上线，系统提供了丰富的病历书写知识库及智能化书写操作应用，克服了医生普遍反映由于键盘录入书写病历而导致消耗更多时间的普遍问题。医生普遍反映门诊电子病历系统的上线提高了门诊看病效率，加快了病历书写速度，依托于全程病历，能够更加清晰对患者的既往的病史、诊断、用药等信息进行获取，更

其次，操作熟练方面，针对老专家，必须要有多种应对措施，可以配助手或者手写板等方式来提升使用效率。

然后，应用整合方面，需要解决如何将门诊电子病历与外部所有系统的整合与优化（例如：挂号、排队叫号、医生工作站、检验检查申请、病历与检验检查结果调阅、处方提交等）。

最后，全门诊无纸化，目前我院仍是采用诊室打印病历，逐步目前也在采用CA电子签名认证，这样可以做到病历不打印、或者病历可由患者自主打印等方式，优化门诊的服务流程，提升门诊的工作效率。

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本文编辑　王博洁　C不断融合，可在系统中逐渐加入消息通知模块，将主管部门有关法律法规、监控数据和本医疗机构的不良事件信息、常见案例分析、医疗器械使用和日常维护的信息陆续公布，弥补线下反馈工作受场地、时间等诸多不足，提高反馈工作的效率。

目前已有一些医疗机构将不良事件监测系统扩展至移动通信终端，临床工作者通过手机或PDA装置即可及时上报不良事件，不良事件主管部门也可以随时给予反馈，这也是不良事件系统设计的发展方向之一。

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