兹有我单位(存档单位)村(居)委会同志(男/女)于________年____月____日生，身份证号：_________________。
(男/女)于________年____月____日与(男/女)登记结婚，(男/女)属①初婚未生育子女;②初婚已于年月日生育一个子(女);③再婚()次未生育子女;④再婚()次已于年月日生育一个子(女);⑤收养一个子(女);⑥非婚生育一个子(女);⑦独生子女;⑧不孕症。符合我省(市)计划生育条例之规定，特此证明(所出证明均负法律责任)。一孩生育服务证号：_________________
同志户籍地为：_________________
计生专干或负责人(签字)村(居)委会(公章)
联系电话：_________________
________年____月____日
乡(镇、街道)计生办审核意见单位(盖计生办章)
经办人(签字)
联系电话：_________________
________年____月____
