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２００２芷６ Ｃｋｉｎ Ｊｌｌｔｏｒａｅ Ｖｏ１１８ ．．３ ・体外循环专刊・ 心脏瓣膜病合并动脉导管未闭手术的 体外循环特点 孙桂民李春华李桂芬 心脏瓣膜病合并动脉导管未闭（ＰＤＡ）较少见。１９９２年 至２０００年，我们在临床工作中遇到７例．其中２例术前诊断 明确，５例术前漏诊动脉导管未闭，均在体外循环中困心内回 血毒等被发现。大量的心内回血严重地影响了外科手术操 作及体外循环管理，术后还易出现肺部及脑部并发症 现就 其一些特殊征象的处理总结如下＝ 临床资料本组７例中男３例．女４例：年龄ｌ７～５６岁； 体重４０～６０ ｋ 术前２例诊断为先天性和风湿性联合瓣膜 病，拟行二尖瓣及主动脉瓣置换术；２例诊断为风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全及先天性 心脏病动脉导管束闭，拟行动脉导管结扎术及二尖瓣、主动 脉瓣置换术；２例诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不 全，拟行二尖瓣置换术；１例１０年前（８岁）因二尖瓣关闭不 全行二尖瓣成形术，近年来又出现心悸、气短、痰中带血，诊 断为二尖瓣直视成形术后、二尖瓣狭窄及关闭不全，拟行二 尖瓣置换术。 体外循环采用Ｓａｒａｓ人工心肺机，Ｍａｘｉｍａ膜式人工肺。 预充液成分包括乳酸林格液、血定安、碳酸氢钠、硫酸镁及抑 肽酶等 常规行主动脉及上Ｆ腔静脉插管．ＡＣＴ＞７５０ ｓ开始 体外循环。 术前诊断为瓣膜病合并ＰＤＡ或漏诊ＰＤＡ病人．在体外 循环转流中各项指标的比较见表１。 表１术前诊断瓣膜病并ＰＤＡ与蒲诊ＰＤＡ病人在 转流中各项参数的比较（ ±ｓ） 注： Ｉ—Ｈｇ＝Ｏ １３３ ｋＰａ 作者单位：１０３０３７北京，中国医学科学院中国协和医科大学 心血管病研究所阜外心血管病医院体外循环科 讨论瓣膜病合并动脉导管未闭时，术前听诊典型的 ＩＤＡ所产生的机器样、隆隆样杂音往往被瓣膜病所产生的响 亮收缩期及舒张期杂音所掩盖。再者瓣膜病合并动脉导管 未用的发病率较低，往往在同一病人很少考虑瓣膜病，尤其 是风湿性瓣膜病与ＰＤＡ同在。所以，在超声心动图、Ｘ线等 辅助检查时亦常常被忽视。而术前是否诊断有ＰＤＡ并存，体 外循环下的手术方法是完全不同的： 木前确诊瓣膜病合并动脉导管未闭者，若ＰＤＡ较细、体 外循环开始不降温，可在并行循环下行动脉导管结扎术。若 ＰＤＡ较粗，应在并行循环时即降温，术者可在心外用手指捏 住动脉导管．一旦心脏停跳应立即切开肺动脉，用手指堵住 动脉导管在肺动脉内的开口以防发生灌注肺” 。待鼻咽温 降至２５℃左右停止降温，降低动脉灌注量在每分钟５～ １０ ，在低温低流量下行动脉导管直视缝合术。 术前ＰＤＡ漏诊者．心脏停跳后由于ＰＤＡ大量分流血液 灌注人肺，如未及时发现，术后即会出现严重的肺水肿 。 而且由于分流量太、组织灌注不足可造成缺氧，甚至中毒，术 后产生严重的脑并发症。 瓣膜置换手术中如出现下列征象应给予高度重视：（１） 心内回血多，特别是大干动脉灌注量的４０％一５０％，降低动 脉灌注量至５０％左右时，回心血量仍未见明显减少者；（２）圆 心血的颜色为鲜红色｛（３）降温速度缓慢，鼻咽温降温速度低 于每３ ｎ＇ｉｆｎ下降ｌ℃时；（４）降温过程中，棍合静脉血氧饱和度 持续低于０．５０者；（５）尽管动脉灌注量较大，但平均动脉压仍 持续低于４０ｍｍ Ｈｇ（１ ｉｒｍａ｝Ｉｇ＝０．１３３ ｋＰａ）者；（６）出现严重的 代谢性酸中毒。一旦出现上述情况，在排除主动脉阻断不全 后．应考虑有漏诊ＰＤＡ的可能。 如探查证实有较粗大的ＰＥＡ，应立即采取 下措施：暂 时降低动脉灌注量，立即阻断ＰＥＡ血流；然后增加动脉灌注 量达每分钟２ ４１ ｕ 以上以偿还氧债保证足够的组织灌 注，继续迅速降温至鼻咽温巧℃左右后将动脉灌注量降至每 分钟５～１０ ｍｌ／ ，行ＰＤＡ直视缝合术。动脉导管处理后再行 瓣膜置换术。 心脏瓣膜病如术前明确诊断合并ＰＤＡ，体外循环应注意 以下几点：（１）由于瓣膜病，尤其是风湿性瓣膜病术前常有心 脏扩大、心力衰竭、水肿、脏器瘀血，体外循环开始后动脉灌 注量虽然不足正常人静息状态下的最低心指数，但对于严重 瓣膜病变者而言循环已得到太大改善。随着转流时间的延 长，组织间隙的水分逐渐回流至氧台器使循环血量增加，因 此，应选择容量太的氧合器或另外再加一储血室；（２）如果 维普资讯 http://www.cqvip.com
ｐ华胸心血管外科杂志２００２年６月第ｌ８卷第３期ｃ Ｊ Ｔｈ叫 Ｃｍｄｉｏｖ￣ｃ ｓ岬，ＪＩＪ¨ｅ ２ＯＯ２．￣ｏｌ １８ ３ ｌ４ｌ Ｉ ＰＥＡ较细．可在并行循环下结扎。转流前最好将预充液加温 至３７℃左右，并行循环后不要立即降温以防冷刺激使心脏停 跳：（３）ＰＤＡ较粗时，应在深低温低流量下进行 低流量时氧 台器储血室内液面急剧增加，必需在低流量前放血以免血液 外流。（４）深低温低流量时需关闭所有侧路。如低流量时侧 路血流量超过动脉灌注量时，气体可经肺动脉切口进人动脉 ３４４—３５８ 参考文献 １朱晓东．薛淦 ，主编．心脏外科指南北京：世界卫生出版社．１９９０ ２胡小琴．主编心血营麻醉及体外循环北京：＾民卫生出版社 １９９７ ３７８—４２６ 系统形成气栓，十分危险 （收稿１３期：２００１４３４－１０） ・病例报告・ 主肺动脉间隔缺损及右肺动脉起源于升主动脉合并 室间隔完整型主动脉弓中断１例 魏波刘迎龙刘永民 复查心脏超声及螺旋ｃｒ示“主动脉弓重建满意，主肺动脉及 左右肺动脉无梗阻”。 讨论主、肺动脉间隔缺损及右肺动脉起源于升主动脉 合并室间隔完整型主动脉弓中断的病例极为罕见。病理改 变为主、肺动脉间隔缺损远离主动脉根部，开口于主肺动脉 及右肺动脉连接处，导致右肺动脉直接起自升主动脉右后 病儿女，３岁，１３ ．生长发育尚可。生后即发现心脏 杂音，下肢发绀加重２年 查体：第２、３肋间可闻及３，Ｉｖ级 收缩期喷射样杂音．伴震颤。上肢血压１１０／７５ ｍｍＨｇ （１ｍｍ１－ＩＥ＝０．１３３ ｋＰａ），下肢血压１００／７０ｍｍＨｇ。双侧股动脉 搏动对称，减弱不明显。安静时，经皮氧饱和度上肢ｌＯＯ％． 下肢８５％。ｘ线胸片示心胸比率０．６５，肺血多．右室大：螺 旋ｃｒ示主、肺动脉间隔缺损２．ｏ ｃｍ，距主动脉瓣环约１．５ ｃｍ 壁。主、肺动脉间隔缺损及右肺动脉起源升主动脉合并室间 隔完整型主动脉弓中断构成心血管畸形综合征：这种主、肺 动脉间隔缺损在胚胎期易引起肺动脉从主动脉 窃血”，影响 主动脉弓的发育。病儿固有粗大的ＰＤＡ血流供应下半身，术 处右肺动脉起源于升主动脉：主动脉弓中断Ａ型．动脉导管 未闭（ＰＤＡ）．直径１ ０ ｃｍ：心导管检查测肺动脉压１００／６０ ｎｑｌｆ３ｆｌ ｒＴｇ，造影示三尖瓣及肺动脉瓣轻度反流。 ２ＯＯ１年２月在低温体外循环下行主动脉弓及肺动脉重 建术。正中切口进胸，见升主动脉明显增粗，于左锁骨动脉 以远中断，主肺动脉亦明显增粗，与主动脉间隔缺损直径约 ２ ｏ ｃｍ。有一直径约ｏ ８ ｃｍ的ＰＤＡ与降主动脉相连。右肺 动脉起白升主动脉右后壁，重度肺动脉高压。解剖畸形与术 前上、下肢血压相似但存在差异性紫绀。这种复杂心脏畸 形．手术难度高．治疗过程中应注意如下几点：（１）术前需行 螺旋ＣＴ、心血管造影检查，明确诊断，以决定手术方案。尽 管螺旋ｃｒ对大血管畸形解剖诊断准确性高，而且无创伤，易 于被病儿家属接受。但螺旋ｃｒ对血流动力学诊断及肺高压 评估效果不满意，不能完全代替心导管检查。（２）病儿存在 大量的左向右分流，易发生肺血管梗阻性器质改变，应尽早 前诊断一致。升主动脉和左股动脉分别插管建立体外循环。 阻断升主动脉及动脉导管下的降主动脉后同时灌注。将与 右肺动脉相连的主动脉后壁同右肺动脉一起剪下，自左肺动 手术矫治，以免失去手术指征 （３）为保证病儿降主动脉的 血供，肺血管阻力为适应该血流动力学特点而增高，故心导 管测定肺血管阻力偏高，不能完全反映肺血管病变程度。应 脉起始部将肺动脉横断，切开动脉导管至正常降主动脉处， 用５％甲醛处理的白体心包修补主肺动脉顶部和加宽右肺动 脉切口，使右肺动脉与主肺动脉相连。同时加宽动脉导管至 正常降主动脉处并修补升主动脉后壁，使主动脉弓重建。术 毕肺动脉压下降满意，测上、下肢血压基本相同（１１０／６０ 唧№），四肢经皮氧饱和度１００％。主动脉阻断时间８０ ｍｉｎ， 体外循环时间１２５ｍｉｎ。术后呼吸机辅助呼吸２４ ｈ，术后２周 作者单位：１０００３７北京，中国医学科学院心血瞥病研究所阜外心血管病医院 中国协和医科太学 根据病儿一般情况、心导管资料、Ｘ线胸部平片肺血的多少 以及氧合情况综台分析，对肺动脉高压肺血管病变做出较准 确的评估。（４）本例采用自体心包扩大吻合口，这样既可避 免右肺动脉口及主动脉弓残余梗阻，又可保留部分肺动脉及 主动脉弓组织，使之能随病儿成长而发育，避免远期再狭窄。 本例手术远期疗效还需长期随访。 （收稿１３期：２００１ｑ）６４￣）
