工伤保险编号: 姓名 性别 出生年月 民族 职务 婚姻状况 照片 工种 月工资 入职时间 身份证号码 联系方式 地址 邮政编码 是否工伤 受事故伤害时间 伤残等级 是否职业病 患职业病时间 职业病种类 人员类别 □在职□退休□退职□下岗□异地安置□长期在外工作 备注 参保职工本人签字 申报单位意见 工伤保险中心审核意见 盖章 年 月 日 年 月 日 注：此表一式两份，工伤保险中心一份，单位留存一份。 盖章 年 月 日
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