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附件2：
申报系列:
高等职业技术学校专业技术资格申报表
学 校 名 称
姓 名
所 在 学 院
（系、部、所）
现专业技术资格
申报专业
申报资格
广东省人事厅 广东省教育厅
制
填 表 说 明
（一）本表适用于在高等学校从事教学、科研、实验技术、图书资料等专业 技术人员申报评审专业技术资格之用。
（二）本表打印或用钢笔填写，内容要真实、准确，字迹要端正、清晰。如 填写内容较多可加附页。
（三）本表第1至11页以及第18页资格证相片页由本人填写，其余各项由有 关部门、单位和评审组织填写。
（四）市属或归行业主管的院校须经主管单位人事部门签署意见。
（五）申报人所在单位的人事职改部门负责审核申报人所填写的内容和提交 的评审材料，确保材料真实可靠。
（六）本表纸张规格为A4，双面打印。
（七）表内有本人签名的须亲笔填写，不得打印。
姓名 籍贯 性别 出生年月 民族 政治面貌 参加工作时间 相 片
身份证号码 申报何专业技术资格 何时何地何专业 评委会评定何专业技术资格 有无同时申报 其他系列(专业) 资格及其名称 最高学历(学位) 现从事何专业 技术工作 起止年月 学历学位教育情况 自何年 何月 主要工作经历
以何资历申报高一级资格
教师资格证号码 参加何学术团体任何职 现工作岗位 现从事何专业技术工作 申报人联系电话 （办公、手机） 所学专业 至何年 何月 学制(年) 毕 业 院 校 学历(学位) 办学形式 在何地、何单位任何职 证明人 职称 外语 考试 是否属倾斜范围及原因 成绩 语种、类别 级别 成绩通知编号 考试时间 计算 机应 用能 力考 试 是否属倾斜范围及原因 本人按规定需完成至少( )个计算机应用能力模块 考试 考试模块（合格科目名称） 证书遍号： 通过时间
说明：办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、成人自学考试、网络教育。
1
起止时间 获现资格国内外进修情况 国别、省别、单位 内容 学时
获现资格以来参加继续教育情况 起止时间 地点 学时 培训单位 主要内容 （获现资格以来的思想政治表现、教学、科学研究等工作的能力及履行职责的情况、成绩） 本 人 总 结
2
（签名） 年 月 日 3
课程 类别 何年何月至 何年何月 获现资格以来完成教学工作情况 讲授课程名称 学生 人数 周学 时数 总学 时数
4
获现资格以来完成教学工作情况 课程 类别 何年何月至 何年何月 讲授课程名称 学生 人数 周学 时数 总学 时数
获现资格以来累计授课学时数： 普通教育类年平均学时数： 5
成人教育类年平均学时数：
班 主 任 工 作 或 社 会 实 践 情 况 指 导 研 究 生 或 青 年 教 师 情 况 参 加 实 验 室 建 设 情 况
6
获现资格以来承担过何专业技术工作 起止年月 项目（任务）内容 本人所起的作用
注：1.此栏一般适用于科研、实验技术、图书资料等专业技术人员，填写每年所做过的专业技术工作。 2.本人所起的作用指完成、主持、主要参加者或一般参加，下同。
7
获现资格以来业绩成果情况
一、公开发表的论文、艺术作品 获现资格以来公开发表论文 篇。 题 目 序 号 作者 名次 发表 年月 刊物名称（刊号） 刊物主办单位 二、SCI、 EI 、 ISTP、复印资料索引论文 序 号 题 目 作者 名次 发表 年月 刊物名称（刊号） 刊物主办单位 注：作者名次为：完成、第一作者、通讯作者。不填写非申报专业以及作者第一署名单位为非工作单位的论文成果。
8
三、公开出版的著作 序 号 书名（书号） 作者 名次 出版 年月 完成章节 字数(万) 出版单位
四、获专利的情况 序 号 时间 名称 类别 专利号（授权号） 国别 五、专项技术分析报告 题 目 何时解决何技术（专业）问题及效果 撰写时间（年月） 9
六、获现资格以来主要科研情况 项目名称（项目编号） 本人 排名 已到位 经费 (万元) 进展 情况 项目来源 下达单位、时间
七、获现资格以来获奖情况（含指导学生的获奖） 时间 10
项 目 授奖部门 获奖名称和等级 本人排名 工 作 负 面 情 况 说 明 获现资格以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√ ： 本 人 负 面 情 况 申 报 论著一稿多投； 工程质量事故； 利用单位负责人之便占用他人成果； 抄袭他人论著； 医疗事故； 因工作过失受到通报； 冒用他人项目或署名； 严重医患纠纷； 教学事故； 杜撰实验数据； 前述事故出现伤亡； 其他情况： 并就上述过错的具体情形作简要文字说明: 本 人 对 工 作 过 失 的 陈 述 本人承诺本表以上填报内容以及提交的申报评审材料真实、准确，没有弄虚作假或学术不规范等行为。对违反承诺所造成的后果，本人愿意按规定承担相应责任。 承诺人签名： 年 月 日 单 位 意 见 （公章） 人事部门负责人签名： 年 月 日 1．申报人须如实填写上述各栏。若对现资格以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受举报 注：
查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格，三年内不得再次申报。 2．“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿多投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。
3．“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。
4．“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。
5.本人签名须申报人亲笔填写，不得打印。
11
基层单位考核意见： 专 业 技 术 人 员 任 职 期 满 考 核 情 况 负责人 签名： 年 月 日
学院（系、部、所）考核意见： 负责人签名： 单位盖章: 年 月 日 聘任期满考核结果： 近 5 年 来 年 度 人 事 考 核 和 聘 任 期 满 考 核 情 况 年度考核结果： 年度考核结果： 年度考核结果： 年度考核结果： 考核单位盖章 年度考核结果： 年 月 日 单位审核意见 人事(评聘)部门盖章 教务部门盖章 科研部门盖章
审核人: 审核人: 审核人: 年 月 日 年 月 日 年 月 日 “单位审核意见”栏由人事部门会同教务处、科研处对申报人填写的教学工作量、科学研究情况等方面的真实性进 注：1、
行审核后填写，审核时应持认真、负责的态度，保证客观、准确。
2、近5年度考核只填考核等级，分别为：优秀、称职、基本称职、不称职。
12
获现资格以来教学质量评价 （可附评估考核表或评估材料）
所在院（系）公章: 学校教务部门公章: 年 月 日 年 月 日 注：该栏由所在单位填写、教务部门核实。具体对申报人在教学态度、教学能力、教学水平、教学效果等四个方面作出客观的评价。 申 报 正 高 级 专 业 技 术 资 格 答 辩 情 况 答辩组组长签字： 公 章 年 月 日 13
所在学院（系、部、所）的评价意见 （主要是对申报人的思想政治条件、工作态度、业务水平及能力作出客观公正的评价，字数不少于150字。）
单 位 盖 章 ： 负责人签名： 年 月 日 单位评前公示情况 经办人： 单位人事部门（公章）： 年 月 日
14
学校教师专业技术资格评审委员会学科评议组评审意见
学科评议组组长 （签名盖章） 年 月 日 总人数 参加人数 同意人数 表决结果 不同意人数 备 注 学校教师专业技术资格评审委员会或学校推荐意见 （评委会或学校公章） 评委会主任或校（院）长 （签名盖章）
年 月 日 总人数
参加人数 同意人数 表决结果 不同意人数
备 注
注：此页为学校无评审权需推荐到其他评委会评审时填写。
15
主管部门审核意见： (公章) 年 月 日 县（区）人事职改部门审核意见： 市（省直主管部门）人事职改部门审核意见： 经办人： (公章) 经办人： (公章) 年 月 日 年 月 日 评委会日常工作部门审核意见： 评委会办公室或职聘办（章） 年 月 日
注：主管部门、各级人事部门、评委会日常工作部门审核申报人材料时应依据有关专业技术资格条 件和规定，符合专业技术资格条件规定要求的材料方可送评委会评审，否则不能上送评委会评审。
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专业（学科）评审组对 同志的评审意见：
专 业 技 术 资 格 评 审 委 员 会 意 见 专业评审组负责人签章： 年 月 日 评审组人数 到会人数 同意人数 评审结果 不同意人数 备 注 评审委员会评审意见及结果： 评委会公章 主任委员签章： 年 月 日 评审组人数 到会人数 同意人数 表决结果 不同意人数 备 注
评审结果公示情况：
评委会日常工作部门（公章） 经办人： 年 月 日 资格核准意见： 专业技术资格核准机关（公章） 年 月 日 17
贴 资 格 证 相 片 页
粘胶水处 小一寸 相 片 姓 名
单 位 单位所属 市区县（厅局） 申报评审资格的专业
申报专业技术资格的名称
说明：本页由申请人填写，并贴上小一寸近期免冠正面相片一张（证用，相片切勿贴得过紧）。
18
