申请号(学号)

南 通 大 学

以研究生毕业同等学力申请硕士学位资格审查表

申请人姓名

指导教师姓名

学科码

学科专业名称

培养单位名称

申 请 日 期

南通大学研究生院印制

说 明

一、本表由申请人本人填写，内容力求详尽，字迹务必清楚。 二、表内所列项目要全部填写，不留空白。

三、此表用A4纸正反打印，一式二份，学校档案馆、培养单位各存一份。

四、外国语水平考试和学科综合水平考试合格日期及合格编号的网上查询打印件一份。

一、基本信息 姓名 性别 民族 政治面貌 身份证 号 工作单职近期免冠2寸 职称 位 务 彩色照片 通信地邮政编 址 码 联系电电子邮 话 箱 获学士学获学士学位获学士学位 位院校 专业 年月 是否通过我校研究生培养方案规定的申请学科专 全部课程 业 外国语水平全国统一考试合格编号合格日 成绩 1 期 学科综合水平全国统一考合格编号合格日 试成绩 2 期 二、学习、工作、进修经历 1、学习经历

学历情况 （毕业国家、学校 所学专业 从高 中毕 业后填 起） 学制 学历 学位 毕(肄)业及时间 2、工作、进修经历

起止时间 在何地、何学校（单位）工作、进修及任何职 备注 三、科研工作情况

1、发表、出版论文、论着、教材、教学参考书目录

题 目 本人承担部分何年何月在何刊物发及字数表或何出版社出版 (注明排名) 获奖情况(注明奖励部门、获奖级别及排名) 2、承担并完成科研任务、取得科研成果情况(包括教学研究成果）

起止年月 科研项目、课题名称 项目来源及类别 本人角色及完成 情况 成果获奖、专利及效益情况（注明授奖部门、奖励级别及排名)

四、审核意见

导师对业务能力考核及接收意见： 签 名： 年 月 日 科室（教研室）意见： 负责人签名： 年 月 日 系（医院）主管部门意见： 负责人签名： 年 月 日 培养单位审核意见： 负责人签名： 单位公章 年 月 日 备注：