维普资讯 http://www.cqvip.com 《中国神经肿瘤杂志》２００７，５（１）：４５—４７ ・４５ 专题・ 胸腰椎巨大侵袭性神经鞘瘤全切除１例报告 刘磊，王贵怀，杨俊 （首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，北京１０００５０） 关键词：椎管内肿瘤；神经鞘瘤；巨大型；侵袭性；内固定 中图分类号：Ｒ７３９．４１ 文献标识码：Ｄ 神经鞘瘤是椎管内最常见的良性肿瘤，临床 常表现为神经根痛及感觉运动功能障碍。好发于 髓外硬膜下，且以颈段多见。它起源于脊神经根， 大多不超过两个节段，部分椎管内神经鞘瘤经椎 间孔向椎前或椎旁生长成巨大哑铃形。有的甚至 可长入胸腹腔，包裹血管，压迫骨质，侵蚀椎体及 附件。给手术增加很大难度。我院神经外科脊柱脊 髓疾病病房近期收治１例罕见的严重侵蚀椎体及 附件的巨大型神经鞘瘤，现报道如下。 １ 病例报告 患者，女性，２６岁，因腰腿痛８个月，双下肢无 力３个月。进行性加重于２ｏ０６年ｌ１月１６日收入 院。入院查体：双上肢感觉、运动、肌张力正常，肌 肉无萎缩；双下肢感觉未见明显异常。右下肢肌力 Ⅳ一级。左下肢肌力Ⅳ级，肌肉未见明显萎缩，双下 肢腱反射亢进，巴氏征阳性。ＣＴ检查。见胸１Ｏ～腰 ３椎管内等密度团块影，椎管扩大，相应椎体及附 件受压破坏变形，椎间隙无狭窄，考虑为髓内神经 鞘瘤。胸腰椎ＭＲＩ检查可见胸１Ｏ～腰３椎管内长 Ｔ。长Ｔ２异常信号影累及椎体，增强后为不均匀条 片状异常钙化（图１Ａ，Ｂ）。诱发电位检查左下肢大致 正常，右下肢ＭＥＰ，ＳＥＰ均异常；双侧Ｆ波大致正 常。临床诊断为胸１Ｏ～腰３水平椎管内占位性病 变，神经鞘瘤可能性大。 积极完善术前准备，于２００６年ｌ１月２５日在 全麻下行胸１Ｏ～腰３椎管内肿瘤切除术联合自体 肋骨内固定术。全麻插管成功后。患者取左侧卧 收稿日期：２００６－０２—１８ 通讯作者：王贵怀 Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｅｎｃｅ ｔｏ：Ｇｕｉ－Ｈｕａｉ Ｗａｎｇ Ｔｅｌ：８６－１ ＿６７Ｏ５０２６４ Ｅ－ｍａｉｌ：ｗｇｈｗｙｍｂｙ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ 文章编号：１７２６－８１９２（２００７）０１—００４５—０３ 位．先由胸外科医生做右胸第７肋间弧形切口，分 离皮下、肋间肌肉，充分游离右侧第６和第８肋骨 并取下备用。然后取胸９～腰４后正中直切口，切 口长约２５ｅｍ。分层切开皮肤、皮下组织及肌肉各 层。显露胸９～腰４棘突及椎板。咬骨钳取下胸１Ｏ～ 腰３椎板，宽约１．５ｃｍ。其下即见肿瘤组织。表面硬 膜菲薄饱满，被肿瘤组织侵蚀，部分缺如，张力高， 有部分神经根位于其上（图１Ｃ）。电灼后剪开硬膜， 有脑脊液涌出，肿瘤呈囊性，位于硬膜下，质脆，供 血丰富，灰红色，有包膜，脊髓被压扁推向腹外侧， 肿瘤与马尾神经部分粘连，仔细分离。肿瘤向前突 入椎体内，破坏胸１Ｏ、胸ｌｌ、胸１２、腰１、腰２和腰 ３椎体及附件，但与骨质界面较清，刮匙配合吸引 器分块切除肿瘤约１９ｃｍｘ３ｃｍｘ３ｃｍ。全切除肿瘤。 术中冰冻结果为“不除外神经鞘瘤”。创面彻底止 血，椎体缺损处用明胶海绵填充，硬膜被肿瘤严重 破坏，无法缝合，明胶海绵覆盖于缺损硬膜表面。 在胸９及腰４棘突上分别钻孔，将第６肋骨用２ 根钛缆固定于胸９及腰４的棘突上ｆ图１Ｄ１，另一 根因固定困难交与家属，残腔内置引流管一根，分 层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。手术顺利。术中出 血约１ ０００ ｍｌ，回输血５００ ｍｌ。手术历时７小时， 术毕患者清醒，安返病房。绝对卧床。给予预防感 染，对症支持治疗。术后次日诉腰腿痛减轻，左下 肢可抬离床面抵抗轻度外力，右下肢可沿床面平 移，血性引流量约５００ ｍｌ。术后第９天拔除引流管， 右下肢已能抬离床面。拔除尿管后小便能自解。曾 有便秘给予对症治疗后好转。病理报告为“神经鞘 瘤”，术后第１５天伤口拆线，Ｉ／甲愈合，无脑脊液 漏。复查胸片右腋下轻度皮下气肿。腰椎平片显示 脊柱无侧弯变形（图１Ｅ，Ｆ）。术后第１７天复查ＭＲＩ 显示肿瘤完全切除，术后三周已能下地行走。于 ２００６年１２月１５日顺利出院，腰腿痛消失。行走如 维普资讯 http://www.cqvip.com 维普资讯 http://www.cqvip.com 刘磊．等．胸腰椎巨大侵袭性神经鞘瘤全切除１例报告 ４７ 分准备。术后应严密修补硬脊膜，防止脑脊液漏的 发生延缓伤口愈合｛５１。 【参考文献】 Ｓｒｉｄｈ￣Ｋ，Ｒａｍａｍｕｒｔｈｉ Ｒ，Ｖａｓｕｄｅｖａｎ Ｍ Ｃ，ｅｔ ａ１． ｄｅｆｉｎｉｉｔｏｎ ａｎｄ 掌握娴熟的显微外科技术和手术技巧是提高 肿瘤全切除和手术疗效的关键。术中行脊髓体感 诱发电位监测，圆锥部位的肿瘤行肛门括约肌电 Ｇｉａｎｔ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｓｐｉｎａｌ ｓｃｈｗａｎｎｏｍａｓ：ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ１．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００１，９４（Ｓｕｐｐｌ２）： ２１０－２１５． 位监测，可更好地避免脊髓和神经损伤。 术后重建脊柱的稳定性也应是我们所关注 的。天坛医院自２０００年以来，对大多数良性肿瘤 和个别恶性肿瘤，开始应用钛片和钛钉行椎板复 位，椎管成形术，重建脊柱的稳定性，取得了满意 的效果。陈坚等【ｑ和郑燕平等 报道采取骨水泥修 复椎体的方法，具有简便易行的特点。本例患者肿 瘤位于胸１０～腰３椎管内，严重侵蚀了相应椎体及 附件，椎管扩大，骨质变薄，且术中去除了６个椎 体及椎板（３个胸椎，３个腰椎），严重影响了脊柱 二Ｊ １Ｊ １Ｊ １Ｊ １Ｊ １Ｊ 王国良，吴增辉，等．罕见巨长椎管内神经鞘瘤成功全 切除１例报道［Ｊ］．中国神经肿瘤杂志，２００６，４（４）： ２６４－２６７． Ｎａｇａｎｓｋａ Ｅ，Ｍａｔｙｊａ Ｅ，Ｍｏｓｓａｋｏｗｓｋｉ Ｚ，ｅｔ ａ１．Ｇｉｎｔａ ｃｅｒｖｉｃｏ——ｔｈｏｒａｃｉｃ ｓｃｈｗａｎｎｏｍａ ｗｏｔｈ ｌｏｎｇ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｈｉｓ—・ ｔｏｒｙ．Ｃａｓｅ ｒｅｐｏｔｔ［Ｊ］．Ｆ０Ｉｉａ ｎｅｕｒｏｐａｔｈｏｌ，１９９９，３７（３）： １８５－１８８． 樊丰势，陈庆海，黄英雄，等．胸椎管巨大哑铃型肿瘤 的外科治疗（附一例报告）【Ｊ】．华北国防医药，２００３，１５ （５）：３５８—３５９． 王忠诚，主编．王忠诚神经外科学【Ｍ】．武汉．湖北科学 １Ｊ １ｊ 的稳定性。此患者残余骨质菲薄，而且由于经济原 因，无法行椎板复位，钢板和螺钉内固定也无从谈 出版社。２ｏ０５：９６３—９７４． 陈坚，胡瀛洲，屠重棋，等．经肩胛下胸腔人路的上 起。因此，我们采用了自体肋骨移植，再造椎管。对 增强脊柱的稳定性起了一定作用，也为患者节省 了一大笔费用。术后患者腰部活动良好，３个月复 胸椎肿瘤切除及脊柱稳定性重建术【Ｊ】．中国矫形外科 杂志，２ｏ０１，８（１０）：９６５—９６７． 郑燕平，刘新宇，李慧武．后路全脊椎切除治疗单节段 查腰椎平片，脊柱无侧弯变形。 原发胸椎肿瘤及脊柱稳定性重建［Ｊ］．中国脊柱脊髓杂 志，２ｏ０２，１２（３）：２３４—２３５． ＝； ＝＝ ＝ ＝ ＝； 国外文摘 Ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ ｇｌｉｏｍａｓ ａｎｄ ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ：ｕｔｉｌｉｔｙ ｏｆ ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｙ Ｍｉｎｉｍ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００６，４９（６）：３４７－３５２． Ｇａｌａｒｚａ Ｍ，Ｐｅｒｅｔｔａ Ｐ＇Ｇａｚｚｅｒｉ Ｒ，Ｃｉｎａｌｌｉ Ｇ，Ｆｏｒｎｉ Ｍ，Ｍｏｒｒａ Ｉ，Ｒａｇａｚｚｉ Ｓａｎｄｒｉ ｓ． Ｄｉｖｉｓｉｏｎ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，Ｃｈｉｌｄｒｅｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｔｕｒｉｎ，Ｔｕｒｉｎ，Ｉｔａｌｙ． ｇａｌａｒｚａ．ｍａｒｃｅｌｏ＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｍ ＯＢＪＥＣＴＩＶＥ：Ｔｈｅ ａｉｍ ｏｆ ｔｈｉｓ ｓｔｕｄｙ ｉｓ ｔｏ ｒｅｐｏｒｔ ｏｎ ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｙ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ０ｆ ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ ｈａｔ ｌｅｄ ｔｔｏ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉｌ ｔｕｍｏｒａａｌ ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔ ｆｉｎｄｉｎｇ ｏｆ ａ ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ ｓｌｉｏｍａＭＥＴＨＯＤＳ ．ＡＮＤ ＲＥＳＵＬＴＳ：Ｗｅ ｐｒｅｓｅｎｔ ｔｗｏ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｅａｃｈ ｗｉｔｈ ａｎ ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ ａｓｔｒｏｅｙｔｏｍａ ｔｈａｔ ｐｒｅｓｅｎｔｄ ｉｅｎｉｔｉａｌｌｖ ｗｉｔｈ ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ ｉｔｗｈｏｕｔ ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ ｓｙｍｐｔｏｍｓ．Ｉｎ ｂｏｔｈ ｃａｓｅｓ ｌｅｐｔｏｍｅｎｉｎｇｅａｌ ｇｌｉｏｍａｔｏｕｓ ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｉｏｎ Ｗａｓ ａｓｓｅｒｔｅｄ ｄｕｒｉｎｇ ｒｏｕｔｉｎｅ ｅｎｄｏｓｃ０ｐｖ ｆｌ０ｒ ｈｅ ｍａｔｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ．Ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ａ ｃｅｒｖｉｃａｌ ａｎｄ ａ ｌｏｗｅｒ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ ｔｕｍｏｒ ｗａｓ ｍａｄｅ ｓｏｏｎ ａｆｌｔｅｒ ｏｎ ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ．ＣＯＮＣＬＵＳＩＯＮＳ：Ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ ＭＲ１ ｗｉｔｈ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ．ｍｉｔｉａＵｖ ｉｎ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｃａｓ． ｅｓ ｏｆ ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ｅｖｉｄｅｎｔ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ．Ｔｈｅ ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｇｌｉｏｍａｔｏｕｓ ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｉ０ｎ ａｎｄ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｈ３，ｄｒｏ． ｃｅｐｈａｌｕｓ ｄｕｅ ｔｏ ｕｎｒｅｃｏｇｎｉｚｅｄ ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ Ｓｌｉｏｍａｓ Ｗａｓ ｐｏｓｓｉｂｌｅｎ ｏｕｒ ｅｘｐｅｒｉｉｅｎｃｅ，ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｒｏｕｔｉｎｅ ｕｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｎｅｕｒｏｅｎｄ０ｓｃ０ｐｅ，．
