菏泽市第二人民医院
非计划再次手术申报表（修订）
患者姓名： 入院时间： 首次手术时间： 麻醉方式： 病情摘要： 性别： 年龄： 入院诊断： 手术名称： 床号： 住院号： 主刀医生： 麻醉医师： 首次手术情况及并发症原因分析： 再次手术时间： 再次手术名称： 再次手术目的： 手术医生： 麻醉方式： 麻醉医生： 再次手术（术前准备、术中、术后）情况： 术中及术后可能出现的问题及防范措施： 再次手术原因分析及整改措施： 科主任签名： 管床医生签名： 护士长签名： 医务科意见： 签名： 日期： 年 月 日 备注：1．此表一式两份，一份存放在非计划再次手术专项管理登记本中，另一份上报医务。
2．择期手术术前24小时上报医务科，急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。 3．复印有效。
崇德 敬业 求精 图强
