甲方：_____ ______________有限公司(用工企业名称)
法定代表人：_____ _________________
委托代理人：_____ ______ _________________
乙方：______ ______ ______________，系受害人_______________之__________(写明与受害人的关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_______________死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：_____ _________________
甲方单位职工_______________，因工作原因 _____________年__________月____________________日 在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。_______________ _____________年__________月____________________日 生，供养亲属情况：_________________
父亲：_________________姓名年龄出生__________日 期职业家庭住址
母亲：_________________姓名年龄出生__________日 期职业家庭住址
妻子：_________________姓名年龄出生__________日 期职业家庭住址
子女：_________________姓名年龄出生__________日 期职业家庭住址
子女：_________________姓名年龄出生__________日 期职业家庭住址
为妥善处理_______________死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：_________________
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元
三、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元
四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方_______________元。
上述一、二、三、四项合计人民币_______________元
四、付款方式和付款时间
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
甲方 ___________
乙方 ___________
_____年_____ 月 __________日
