甲方：_____ _________________
身份证号码：_____ _________________
住址：_________________
联系电话：_____ ______ _________________
乙方：______ ______ _________________
身份证号码：_____ _________________
住址：_________________
联系电话：_____ ______ _________________
交通事故基本事实及双方责任：
____年_______月_______________日 _____时_____分，甲方驾驶的与乙方驾驶的在路段发生相撞导致交通事故，造成乙方受伤，车辆损害。经市交通支队大队第号《交通事故认定书》认定：双方负责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计__________人民币_____元 (包括已经支付__________元)。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的____________元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
甲方：_____ _________________乙方：______ ______ _________________
____年_______月_______________日 _______年_______月_______________日
