__________人口和计划生育局：_________________
我们是乡(镇)村(居)组居民，于年月违反《人口与计划生育条例》第十四条、十五条的规定再生育第个子女。按照《社会抚养费征收决定书》(西)计生征字[200]第号，应当缴纳社会抚养费(人民币大写)：_________________元。由于目前我们经济上确有困难，现申请分期缴纳，请予批准。
第一期：_________________年 _________________ 月 _________________ 日前交元;
第二期： _________________年 _________________ 月 _________________ 日 前交元;
第三期： _________________年 _________________ 月 _________________ 日 前交元。
申请人：_________________(签章)
_________________年 _________________ 月 _________________ 日
乡镇计生办审核意见：_________________计生办主任(签字)：_________________
县计生局审批意见：_________________
_________________年 _________________ 月 _________________ 日
附：家庭困难情况证明或其他需要说明的情况。
(此申请书一式三份，申请人、乡镇计生办、县人口和计划生育局各执一份。)
