・４６・ 中国计划生育和妇产科２０１３年第５卷第２期 《宫角妊娠的治疗方法探讨 宋改让 ，傅晓冬 ■＿■’。 ■■’ ■——■—’■。■。■。■。。■。■’■—■’ ■’。■。＿ 。＿ ■。。■一 作者单位：１．４７１０００河南洛阳，洛阳市妇女儿童医疗保健中心妇科；２．６４６０００四川泸州 泸州医学院附属医院妇产科 作者简介：宋改让，毕业于泸州医学院，硕士学位，主治医师，研究方向为围产医学 【摘要】 目的探讨宫角妊娠的治疗方式。方法 回顾分析洛阳市妇女儿童医疗保健中心近５年来 收治的４７例宫角妊娠病例。结果３０例用米非司酮配伍米索前列醇治疗，有效２９例（完全排除２４例，排除 不全清宫５例），９例超声引导吸宫术治疗成功８例，腹腔镜引导下吸宫术治疗５例，开腹手术治疗５例。 结论宫角妊娠的治疗应根据个体化原则选择手术或保守治疗，米非司酮配伍米索前列醇口服保守治疗是 值得探究的治疗方法。 【关键词】 宫角妊娠；治疗；米非司酮；米索前列醇 【中图分类号】Ｒ７１４．２２ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７４—４０２０（２０１３）０２—００４６—０３ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４０２０．２０１３．０２．１１ Ｔｈｅ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｔｈｅ ａｎｇｕｌａｒ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ＳＯＮＧ Ｃ．ａｉ—ｒａｎｇ ，ＦＵ Ｘｉａｏ—ｄｏｎｇ １．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙ，Ｗｏｍｅｎ’Ｓ ａｎｄ Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’ｓ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｃｅｎｔｒｅ ｏｆ Ｌｕｏｙａｎｇ Ｃｉｔｙ，Ｌｕｏｙａｎｇ Ｈｅ’／ｔａｒｔ ４７１０００，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ．２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇｙｎａｅｃｏｌｏｇｙ ａｎｄ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ，Ｔｈｅ Ａｉｌｆｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｌｕｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｌｕｚｈｏｕ Ｓｉｃｈｕａｎ ６４６０００，Ｐ Ｒ．Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ ｆｏｒ ａｎｇｕｌａｒ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｅｓ ｏｎ ｔｈｅ ｄａｔａ ｏｆ ｆｏｒｔｙ—ｓｅｖｅｎ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｉｎ ａｎｇｕｌａｒ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｂｅｅｎ ｐｒｅｓｅｎｔｅｄ ｉｎ Ｗｏｍｅｎ’Ｓ ａｎｄ Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’Ｓ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｃｅｎｔｍ ｏｆ Ｌｕｏｙａｎｇ Ｃｉｔｙ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｐａｓｔ ｆｉｖｅ ｙｅａｒｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｗｅｎｔｙ—ｎｉｎｅ ｃａｓｅｓ ｉｎ ｔｈｉｒｔｙ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ Ｍｉｆｅｐｒｉｓｔｏｎｅ ａｎｄ Ｍｉｓｏｐｒｏｓｔｏ１．Ｅｉｇｈｔ ｃａｓｅｓ ｉｎ ｎｉｎｅ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｄｅａｌｔ ｗｉｔｈ ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃ ｇｕｉｄａｎｃｅ ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ ｕｔｅｒｕｓ．Ａｎｏｔｈｅｒ ｉｆｖｅ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｅ ｇｕｉｄａｎｃｅ ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ ｕｔｅｒｕｓ．Ｔｈｅ ｌａｓｔ ｆｉｖｅ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｃｕｒｅｄ ｂｙ ｄｉｓｃｌｏｓｅ ａｂｄｏｍｅｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｅｉｔｈｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｏｒ ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｈｏｕｌｄ ｄｅｐｅｎｄ ｏｎ ｔｈｅ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ．Ｍｉｆｅｐｒｉｓｔｏｎｅ ａｎｄ Ｍｉｓｏｐｒｏｓｔｏｌ ｗｏｕｌｄ ｂｅ ｍｏｒｅ ｃｏｎｓｉｄｅｒａｂｌｅ ｗａｙ ｏｆ ｅｘｐｅｃｔａｎｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｔｈｅ ａｎｇｕｌａｒ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ． 【Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ】ａｎｇｕｌａｒ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ；ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ；ｍｉｆｅｐｒｉｓｔｏｎｅ；ｍｉｓｏｐｒｏｓｔｏｌ 近年来，随着患者健康意识的加强及阴式超声 诊断和内镜技术的不断提高，宫角妊娠的早期诊断 率普遍提高，给宫角妊娠的治疗提供了多种选择的 机会。现将我院收治的宫角妊娠４７例，分析报道 如下。 １资料与方法 １．１一般资料 ２００６年１２月至２０１１年１２月我院收治宫角妊 娠共４７例，平均年龄３５（１９～４４）岁，妊娠次数１～７ 次，妊娠期限３８—１５０天。术前均有停经史，ｌ５例 有少量阴道流血及不同程度下腹痛，３２例无自觉症 中国计划生育和妇产科２０１３年第５卷第２期 状，超声检查时发现。入院妇科检查：子宫正常大 多普勒超声疑为问质部妊娠，开腹后探查发现为宫 角妊娠，行宫角切除。 １５例，子宫增大３２例，其中宫角部突出６例；４７例 患者血人绒毛膜促性腺激素（ｈｕｍａｎ ｃｈｏｉｆｏｎｉｃ ｇｏｎａｄｏｔｒｏｐｈｉｎ，ＨＣＧ）均有增高；１５例有生育要求，５ 例有宫外孕病史。 １．２诊断标准 阴道超声影像学诊断 ］：孕囊位于子宫角部 位，并与子宫内膜线连续，而且其周围见完整的肌 上述所有患者治愈出院，经严密跟踪随访，无 大出血和需要清宫或二次手术的病例，１月后血 ＨＣＧ均降至正常水平。 ３讨论 ３．１准确的阴道超声诊断是合理选择宫角妊娠治 壁层。腹腔镜及开腹诊断：输卵管间质部内侧方的 宫角部膨隆，使子宫呈不对称增大，并将圆韧带推 向外侧方。 １．３方法 ３０例口服米非司酮＋米索前列醇治疗：米非司 酮片每次５０ ｍｇ，空腹服用，每ｌ２小时１次，服用３ 天，第四天晨空腹服用米索前列醇片６００ ｇ。９例 彩色多普勒超声引导下吸宫治疗。５例腹腔镜引导 下吸宫。５例开腹手术。 ２ 结果 ２．１米非司酮配伍米索前列醇治疗 米非司酮配伍米索前列醇口服治疗３Ｏ例，孕囊 直径０．６—３．０ ｃｍ。其中２４例妊娠组织完全排出； ５例妊娠组织未排出，复查彩色多普勒超声示妊娠 组织位于官腔及宫颈管内，行清官术；１例服药后胚 胎继续发育，改彩色多普勒超声引导下吸宫治疗 成功。 ２．２彩色多普勒超声引导下吸宫 彩色多普勒超声引导下吸宫治疗９例（其中１ 例是药物治疗失败者）。成功８例，１例吸宫过程中 宫角妊娠破裂，转开腹手术，行宫角切除术。 ２．３腹腔镜治疗 ５例彩色多普勒超声示宫角妊娠，未破裂，腹腔 镜引导下吸宫，均获得成功。 ２．４开腹手术 开腹手术５例。１例因超声引导下吸宫破裂， 转开腹手术；１例妊娠２０周，下级医院误诊为宫内 妊娠，行乳酸依沙丫啶引产失败，转入我院，做彩色 多普勒超声示胎盘低置状态，给予静脉滴注缩宫素 引产２天仍失败，行钳夹术，钳夹出胎盘组织较少， 阴道出血多，子宫轮廓不清，急行剖腹探查术，术中 发现为宫角妊娠即将破裂，因组织质脆无法修补， 行子宫次全切除术（彩色多普勒超声误诊）；１例宫 角妊娠破裂，失血性休克，行宫角切除术；２例彩色 疗方案的前提 治疗方案应根据病灶的大小，附着的部位（与 内膜线距离），子宫肌壁厚度（孕囊附着的部位），个 体化选择。以微创，不影响生育为最佳方案。施术 者有阴道超声诊断基础，更为有利于最佳治疗方案 的选择。 ３．２早期药物治疗成功率高 米非司酮是作用于受体水平的新型抗孕酮药 物。它能取代体内孕酮并与孕酮受体相结合，抑制 孕酮活性，引起蜕膜和绒毛变性，蜕膜变性引起内 源性前列腺素释放，进一步促进宫缩和软化宫颈， 有利于孕产物的排出。体外研究还证实，米非司酮 对胎盘合体滋养细胞有直接作用 ｊ。米索前列醇 是人工合成的前列腺素类似物，能兴奋子宫平滑肌 使子宫收缩，并能使宫颈结缔组织释放多种蛋白 酶，导致胶原纤维降解，软化妊娠子宫，扩张宫颈， 刺激子宫内源性前列腺素持续增加，引起类似正常 分娩时的高频率、高幅度和有节律的宫缩，使妊娠 物排出，达到流产或引产的目的 ｊ。苏晓敏 研究 发现米非司酮配伍米索前列醇治疗未破裂包块型 宫角妊娠成功率为７９．１％，其中孕囊直径２～３ ｃｍ 者成功率最高，达８４．６％。本组资料中米非司酮配 伍米索前列醇口服治疗３０例，２４例完整排出，成功 率为８０％。 ３．３超声监视下吸官术是最微创的治疗方案 适合病例的选择很重要，病灶小，距宫内膜连 线近，病灶附着部位肌壁厚，成功率和安全系数高； 但有吸宫不全以及子宫破裂的风险，术后应注意监 测。患者的知情选择和相应的补救措施不可忽视。 ３．４腹腔镜手术 腹腔镜手术既可以明确诊断，又可以同时治 疗，目前发展迅速，已成为多种疾病的治疗手段。 术式的选择根据超声和腹腔镜诊断及患者有无生 育要求综合考虑。腹腔镜直视下吸宫为首选方法， 术前超声提示孕囊附着的部位与内（下转第５８页） ・５８・ 中国计划生育和妇产科２０１３年第５卷第２期 Ｒｅｐｒｏｄ Ｂｉｏｌ，１９９３，５２：１５１—１５６． ［８］Ａｓｈｗｏｒｔｈ ＭＤ，Ｒｏｓｓ ＪＷ，Ｓｔｅｉｎ ＤＲ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ ｄｉｓｒｕｐｔｉｏｎ ｏｆ ｕｔｅｒｉｎｅ ｉｎｓｕｌｉｎ—ｌｉｋｅ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｅｇｎａｎｔ ｇｉｌｔ ［２］Ｂｒｏｗｎ ＢＪ，Ｈｅａｓｔｏｎ ＤＫ，Ｐｏｕｌｓｏｎ ＡＭ， ａ／．Ｕｎｃｏｎｔｒｏｌｌａｂｌｅ ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｂｌｅｅｄｉｎｇ：ａ ｎｅｗ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ｈｅｍｏｓｔａｓｉｓ ｔｈｒｏｕｇｈ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｉｃ ａｒｔｅｒｉａｌ ［Ｊ］．Ｒｅｐｒｏｄ，２００５，１３０（４）：５４５—５５１． ［９］Ｂｏｄｎｅｒ ＬＩ，Ｎｏｓｈｅｒ ＪＩ』，Ｇｒｉｂｂｉｎ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｂａｌｌｏｏｎ—ａｓｓｉｓｔｅｄ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｉｌｉａｃ ａ￣ｅｒｉｅｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｌａｃｅｎｔａ ａｃｃｒｅｔａ／ ｅｍｂｄｉｚ￣ｉｏｎ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，１９７９，５４（３）：３６１—３６５． ［３］周信芳，王晓艳，蒋创，等．经导管动脉栓塞术在难治性产后出血 的临床应用研究［Ｊ］．医学理论与实践，２００７，２ｏ（７）：７６３—７６５． ［４］应豪，阮晟鸣，王德芬．胎盘植入的诊治进展［Ｊ］．实用妇产科 ｐｅｒｃｒｅｔａ［Ｊ Ｊ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔ Ｒａｄｉｏｌ，２００６，２９：３５４—３６１． ［１０］Ｓｈｒｉｖａｓｔａｖａ Ｖ，Ｎａｇｅｏｔｔｅ Ｍ，Ｍａｊｏｒ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｃａｓｅ—ｃｏｎｔｒｏｌ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｃｅｓａｒｅａｎ ｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙ ｗｉｔｈ ａｎｄ ｗｉｔｈｏｕｔ ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃ ｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｏｆ 杂志，２００７，２３（６）：３３５—３３６． ［５］Ｍｉｌｌｅｒ ＤＡ，Ｃｈｏｌｌｅｔ ＪＡ，Ｇｏｏｄｗｉｎ ＴＭ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｒｅｖｉａ—ｐｌａｃｅｎｔａ ａｃｃｒｅｔａ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，１９９７，１７７（１）： ２１０—２１４． ｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ ｂａｌｌｏｎ ｃａｔｈｅｔｅｒｓ ｆｏｒｐｌａｃｅｎｔａ ａｃｃｒｅｔａ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２０Ｏ７，１９７：ｅ４０１ ｅ４０５． ［１ １］Ｇａｉａ Ｇ，Ｃｈａｂｍｔ Ｐ，Ｃａｓｓａｇｎｅｓ Ｌ，ｅｔ ａ／．Ｍｅｎｓｅｓ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｎｄ ｆｅｒｔｉｌｉｔｙ ａｆｔｅｒ ａｒｔｅｒｙ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ ＰＰＨ－ａ ｓｉｎｇｌｅ—ｃｅｎｔｅｒ ｒｅｔｏｓｒｐｅｃｔｉｖｅ ［６］郑美云．剖宫产次数与前置胎盘、胎盘植入相关因素分析［Ｊ］． 中国临床医学，２００３，１０（３）：２９９—３００． ［７］Ｍ．Ｇｏｎｓａｌｖｅｓ，Ａ．Ｂｅｌｌｉ．Ｔｈｅ Ｒｏｌｅ ｏｆ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ ｉｎ Ｏｂｓｔｅｔｉｒｃ Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔ Ｒａｄｉｏｌ，２０１０，３３： ８８７—８９５． ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｒａｄｉｏｌ，２Ｏ０９，１９（２）：４８１—４８７． （收稿日期：２０１２—０９—０２编辑：李庆华） （上接第４７页） 酮配伍米索前列醇口服保守治疗效果较好，腹腔镜 手术是最常用的安全、有效的治疗手段，超声监视 下吸官术是最微创的治疗方案。最终的选择要因 膜线相连，腹腔镜下病灶没有破裂即可以尝试，即 使吸宫穿孔，也可以及时修补。本组５例一次性手 术成功，无一例吸宫不全。 人而异，量力而行，灵活运用。 ３．５开腹手术 开腹手术对宫角妊娠破裂，失血性休克患者更 为快捷、有效。本组资料中５例，都是妊娠月份过 大、或已经破裂、或误诊等。 【参考文献】 ［１］李力．残角子宫妊娠、宫角妊娠诊断特点及处理［Ｊ］．实用妇 产科杂志，２００９，２５（４）：１９８—２００． ３．６官腔镜 宫腔镜治疗宫角妊娠有成功的报道 Ｊ，对吸官 不全，胚胎肌化，宫腔镜治疗有一定优势。由于官 腔镜需要膨宫，在胚胎组织未处理前，临床上还未 常规使用此治疗手段。 总之，宫角妊娠的早期诊断很重要，治疗方案 要个体化，阴式超声诊断（病灶大小、位置、周围子 宫肌层厚度）是选择最佳治疗方案的关键，米非司 ［２］于佳丽，苏日娜．探讨米非司酮临床应用的研究进展［Ｊ］．中国 妇产科临床杂志，２００９，１ｏ（２）：１５３—１５４． ［３］王淑华．米非司酮配伍米索前列醇用于终止１２～２Ｏ周妊娠１２０ 例临床分析［Ｊ］．中国保健，２００７，１５（２３）：５７—５８． ［４］苏晓敏．米非司酮配伍米索前列醇治疗未破裂包块型宫角妊娠 临床观察［Ｊ］．中国现代医生，２０１１，４９（２１）：１４７—１４８． ［５］曹雪霏．宫腔镜诊治早期宫角妊娠５６例临床分析［Ｊ］．医学临 床研究，２００７，２４（２）：２７２—２７４． （收稿日期：２０１２—０４—２９编辑：李庆华）
