无痛人流手术知情同意书

孕妇姓名————————————性别——————年龄——————民族——————门诊号———————— 于——————年————月———日在你院就诊，末次月经：————————年————月————日。初步诊断为———————————————————————————— 。我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。

有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）： □1麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师祥细交待）； □2人工流产综合征反应；

□3空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能； □4子宫穿孔，必要时需剖腹探查； □5术中、术后出血； □6偶有羊水栓塞发生；

□7术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况； □8术后盆腔感染；

□9术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生； □10其他不可预见情况。 手术前后的注意事项：

□１手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；

□２手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜37.5。C时方可进行； □３术后休息半月；

□４术后注意清洁卫生、保持外阴清洁； □５术后一月内禁止性生活及盆浴；

□６术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊；

□７术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生； □８按医生指导服药；

□９术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。

我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）——————做——————手术。

该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。我同意使用该文本。

孕妇签名：—————————————————————————— 或法定监护人签名：—————————————————— 与孕妇的关系：—————————————————————— （如非患者必需附有效证件复印件、授权文件）

日期：————————年————月————日————时—————分 主治医师或获得授权的医务人员签名：————————

日期：————————年————月————日————时—————分