刑事自诉状范例 自诉人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，(文化程度，根据需要，可列可不列)，职业或职务，单位，住址。 委托代理人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，(文化程度，根据案情需要，可列可不列)，职业或职务，单位，住址(如果委托代理人是律师，不写律师的基本情况，只写为：“委托代理人，姓名，xx律师事务所律师”)。 自诉人：......(这是指有第二、第三自诉人的，接着派列，所列项目同前)。 被告人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，(文化程度，根据案情需要可列可不列)，职业或职务，单位，住址。 被告人：……(有第二、第三被告人的，接着排列，所列项目同前)。 案由和诉讼请求 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 事实与理由 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 证据和证据来源 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 此致 xxxx人民 自诉人：_______ 年 月 日 附： 1. 本诉状副本_____份; 2. 物证______(名称)______件; 3. 书证______(名称)______件。
